曹剑峰：关于促进“互联网医院”与“互联网诊疗”建设的几点想法

首先恭喜昨晚CHIMA大讲堂的完美“首映”。大家对“疫情期间医院信息化的新举措”主题展开了广泛而且深入的探讨，贡献了很多新的“智慧火花”。同时大家对疫情期间火爆的“互联网医院”建设，也提出了很多真知灼见，最后作为嘉宾的才有主任也对大讲堂提出了新的希望，本人也深有感触深受鼓舞。

同时很高兴之前也收到解放军301医院刘敏超主任的邀请，参加CHIMA大讲堂第三期“互联网医院与传统医院的功能比较”的专题研讨。非常期待届时能有机会和全国的同道继续深入沟通和交流。作为对首期活动的感想同时也作为后面的铺垫，略微展开一下自己对于第三期内容的一些看法，还是从前期提到的“一体化”思维的角度来展开。

“审慎包容”原则下“互联网医院”之所以强调要依托线下实体医疗机构，主管部门可能主要还是出于对法律主体责任方面的考良。所以大家在建设之初，就要注意切分好“互联网医院”及其诊疗服务的法律主体责任及其责任边界。根据工信部2019年《关于开展App违法违规收集使用个人信息专项治理的公告》中关于公开收集使用规则的要求。“互联网医院”须对患者进行互联网诊疗的特殊风险提示。这就需要有专业的律师团队进行合规性审查，并拟定互联网诊疗服务的知情同意书，设置相关风险告知和提示内容，并且取得患者的知情同意。

而且如果医疗机构与第三方平台之间是一种委托关系。根据《合同法》规定，医疗机构作为委托方，第三方服务平台所提供的服务在医疗机构授权内，并以委托人的名义实施的行为，应由委托人承担责任。只有第三方平台在实施委托行为时有故意或重大过失时，委托人在承担责任后，可向受委托人追偿。因此，医方面疗机构在选择合作的第三方平台时，应谨慎选择由律师团队开展专项尽职调查，防范法律风险。并且在与第三方签订的合作协议中，应当明确各自在医疗服务、信息安全、隐私保护、护患安全、纠纷处理等方面的责任、权力和义务。

互联网诊疗是一基于患者实名认证的“全预约”的线上就诊模式，医疗机构需要实现线上统一号源池的规范化管理。在这里需要强调的是：线上提供预约挂号的诊疗科目要与当时申报“互联网医院”的诊疗科目相一致，而且相关科室代码也要与卫生统计的代码标准相一致。“互联网医院”目前的科目设立原则上仍以部分常见病、慢性病的复诊服务范围为主，而且当患者病情出现变化或存在其他不适宜在线诊疗服务的情况，医师应引导患者到实体医疗机构就诊，以保证患者就医的安全性。

“互联网医院”提供诊疗服务的医师，应当依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，注册医师应当至少具有3年以上独立临床工作经验，并且能够在全国医师电子注册系统中查询。”互联网医院”提供互联网护理的注册护士，应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，并且能够在全国护士电子注册系统中查询。

所有在线诊断、电子处方必须符合《处方管理办法》以及《电子签名法》对电子签章的法律规定。电子处方中除了诊断和患者用药以及药品的用法用量等基础信息外，还需要有医师的CA认证、电子签章以及时间戳服务。所以系统还可以依托电子处方全文、签名值和时间戳来进行验签服务以保证CA认证的有效性。电子处方经合理用药以及药师审核合格签名后方可生效。并且按照药事服务的要求，不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应确定患儿有监护人和相关专业医师陪伴。所以线上诊断和处方开具时应当注意审查患者的实际年龄、具体情况、是否存在特殊药物使用等内容，要保证有符合资质的药师进行线上审核，这点与线下的药事服务的要求是一样的。

疫情期间各地医保职能部门纷纷出台相关政策，将具备互联网诊疗服务方式的定点医疗机构，为常见病和慢性病参保患者复诊提供的“互联网+”医疗服务，试行纳入医保支付范围。同时各地医保也承诺将根据医疗机构的运行实际，合理增加医保总额预算管理指标，希望通过“增量”来保障医疗机构为患者提供更合理、更及时、更便利的医疗服务。而且医保部门将结合新版医保药品目录与“阳光平台”同步，以实现与电子处方药品需求的“无缝对接”。以上海为例，目前与“阳光平台”平台衔接的医保药品目录已经达到4000余种，基本能满足复诊患者在“互联网医院”的用药需求。

根据《电子病历基本规范（试行）》对电子病历的规定，基于“一体化”的建设要求，“互联网医院”在线复诊应该支持医生在线书写复诊病历，可实现对既往患者电子病历（含复诊病历，包括检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等内容）以及医院复诊模板的查看与引用，真实记录患者疾病状况。对于中止线上复诊的患者，需如实记录中止原因及建议方案；对于满足线上复诊条件的患者，可为医生提供在线医嘱功能，支持医生开具药品、检验检查、护理等的医嘱，从而完成对患者的复诊。

在线复诊完成后维护并保存互联网诊疗服务过程中所产生的图片、音频、视频等资料，以及诊断治疗方案、在线医嘱等病历资料，以针对患者当次就诊事件为单位实现对复诊病历的自动归档，归档信息加密存储，以保障患者的隐私安全。具有医学文书效力的资料，如病历、医嘱（含处方）等，需要附加接诊医生的CA签章与时间戳。完成诊疗服务后，线上医疗文书作为电子病历的一部分需与线下电子病历系统实现基于患者主索引的医疗信息整合。

依据《互联网医院管理办法（试行）》的规定，”互联网医院”以及与其有交互的线下医院信息系统的网络信息安全保护等级为三级。”互联网医院”由于其线上服务的特殊性，本身就应该具备比线下系统更高的网络信息安全防护的能力。而且在实际操作中，线上系统也存在着与线下系统大量的系统“交互”。从信息安全的角度，只要有交互就一定要有相应的安全防护措施，不管是是在“基础层”还是在“应用层”都需要有整体的网络信息安全防护体系的保护。而且从流程上看无论是“并行模式”还是“串行模式”，对“交互点”的保护也一定会成为“重中之重”。与此同时，我们也应该看到“技术保障”和“制度保障”都是同样地重要。并且我们要具备从原来“被动式防御”迅速过渡到“主动式防御”的能力，来进一步加强”互联网医院”整体网络安全防护水平。

“互联网医院”在建设之初，就有与省级监管平台对接的建设要求。那就需要在省级平台的层面，对”互联网医院”生产性系统的业务流程、功能规范、数据采集接口标准、以及监管平台指标体系先要有一个“顶层设计”。一方面是为了加强对基层医疗机构的建设指引；另一方面也更有利于监管平台建设的稳步推进。监管平台将来无论是对二、三级医疗机构为主题的“互联网医院”服务，还是以社区卫生服务中心为主体的“互联网诊疗”服务，都需要有整体纳管和监管的能力。

（图一市级监管与数据展现）

（图二区级监管与数据展现）

以上述两图为例，将来的互联网监管平台应该可以实现市、区、机构三级监管体系的一体化。监管平台通过合理的权限设置，实现全市看宏观、区级看中观、机构看微观的统一口径的指标展示。真正实现“以评促建”、“以建促管”、“以管促效”的综合监管的有效机制。

以上的几个“一体化”看似简单，真正实施起来却并不容易。在“互联网医院”和互联网诊疗“一以贯之”的水面之下，其实大家可以看到的是“医疗服务”、“医保支付”、“医药供应”之间的互相贯穿和协同。也就是说“互联网+医疗健康”是一场在“三医联动”背景下的，医疗服务模式的创新和变革。从这个意义上来说，既注定了它现在的不凡，也预示着它也许代表着将来新医改探索的新方向。所以我们大家也应该为自己是这“不凡”中的一员，而感到无上的荣耀。