探索电子病历集成与数据共享路径

当前，医院信息化建设的重点工作是建立和完善以电子病历为核心的信息系统，电子病历的集成与共享是推进医疗数据整合的重要环节。5月22日晚举办的CHIMA大讲堂第九期聚焦电子病历集成与共享，关注如何深度挖掘和利用医疗数据以更好地为临床提供服务。

本期大讲堂由清华长庚医院信息中心主任刘海一担任主持人，邀请了国家卫生健康委医管中心标准管理处处长王强、北京市卫生健康委信息中心主任琚文胜、北京天坛医院信息中心主任王韬、福建省立医院信息管理中心主任张琼瑶、北京嘉和美康管理咨询部总监黄永健、智业软件高级副总裁陈坚等嘉宾，与观众就数据共享过程中遇到的挑战进行深入交流。

新冠疫情期间，国家卫生健康委医管中心承担了新冠肺炎数据库建设工作。王强处长指出，从数据源到数据宿，病历数据处理过程包括五个环节：ETL、医学质控、NLP（自然语言处理）、标准化和专病库。其中，ETL是抽取、转换、加载，导入CDM库。目前ETL探索了120个数据模型，包括34个入院记录、30个出院记录、15个病程记录等，数据格式涉及单病历Word、多病历Word、PDF、Excel、CSV等；医学质控包括ETL、NLP、专病库等各环节质检和病历文本标注、医学术语标准化；NLP是医学人工智能的核心，专业性非常强，它是通过机器学习，对实体和实体关系的识别，把语言文字、数据、符号等信息提取出来；专病库包括病案首页、护理记录、生命体征、实验室检查等内容，共确定9个维度1628个字段。

北京市在推进区域电子病历共享应用方面取得了一定的成效。琚文胜主任介绍，北京区域电子病历是区域中不同医院电子病历部分信息的汇集。区域电子病历共享的目的是提高医疗质量，减少费用支出，方便居民掌握健康信息，加强卫生管理和研究等；共享范围包括患者基本信息、疾病诊断信息、医嘱用药信息、检查检验信息等。

从2015年开始，北京立项推动了30家医院的区域电子病历共享调阅，其中包括22家北京市市属医院、2家北京大学所属医院、2家国家委属医院、1家医科院所属医院和3家区县所属医院，最终汇聚了异源异构的电子病历信息。

这30家医院的门诊量之和占北京市医院门诊量的1/5，住院量占全市医院住院量的接近2/5。为推动这30家医院实现电子病历共享与调阅，北京卫生健康委信息中心在30家医院内部公示了医院调阅功能实现程度，让各家医院调阅电子病历功能更加智能，方便医生为患者提供更优质的医疗服务。在实现电子病历共享调阅后，医生工作站会出现授权的提示并呈现患者就诊列表，医生可以在工作站调阅患者在其他医院的就诊记录以及外院检查、检验结果，并接收到患者近期重复用药提醒，有的医院实现了医生书写病历时直接导入患者在外院的检查结果。除了调阅电子病历数据，北京市卫生健康委信息中心收集了30家医院门急诊和住院数据，这些数据在管理和科研方面发挥了很好的作用，例如用来对外地来京患者进行分析，在流感季节进行疾病监测，在此次新冠疫情期间这些数据为管理部门的决策支持发挥了重要支撑。

推进电子病历共享是一个系统工程，实践中发现仍有一些关键问题需要进一步解决，包括要明确共享时是否需要获得患者授权、如何保证数据质量、如何保证项目绩效以及如何加强项目管理等。

天坛医院的HIS是很强大的系统，以此为主做了集成。王韬主任介绍，HIS中医疗数据的整合有两层含义：第一层是大数据的整合，包含HIS、病历、检验检查都分散在各个系统里面，通过集成平台整合在临床数据中心，然后反馈到HIS和电子病历。这个被称为360视图。它实现了天坛医院各信息系统的临床数据整合，以及昌平、丰台各社区医院中医嘱、检验、检查数据的共享，使用患者主索引与院内患者进行关联。通过在HIS系统中嵌入360视图，使医生能够在看诊过程中随时查阅本院、社区的各种相关数据，辅助医生诊疗；第二层意思是病案资料和医疗文件的整合，患者出院各个业务系统在数字签名的基础上整合成一个病案，最后整合成患者出院的完整文档。

在电子病历系统应用水平测评中，通过360视图在HIS、LIS、PACS等系统中的集成，满足病房医师、病房护士、检查科室、检验处理、治疗信息处理等角色对信息共享的评级需求。电子病历整合的价值体现在以下方面：对医院，提高了医护人员的工作效率，减轻了窗口的压力，提升了医院的形象；对患者，方便他们精准付费和便捷支付，同时医院7×24小时服务方便他们不用排队复印病案，节约他们时间。

在电子签名环境下，如何开展电子病历服务也是大家关心的问题。电子病历的服务分为二种模式：一种是打印纸质病历，加盖病案室章，提供外地病人回去报销；另一种模式是提供电子版文件，这种电子版文件也是带有电子签名PDF格式防篡改的。也有患者需要拷贝数字影像资料，这些资料是DICOM格式的，但是没有电子签名。

电子病历建设的难点在于要求全部病历打印相关的信息系统完成数字签名改造，并在实际临床业务中实现100%的签名，否则电子化病历打印功能将失去法律效力。同时，电子病历归档时病历打印对电子病历归档的完整性和及时性有极高的要求，归档缺失和延迟会极大影响患者体验，在实施过程中要准备充分的紧急情况处理预案并经过长期的磨合确保业务流程的通畅。 

云大物移在医疗行业的广泛应用凸显了医疗大数据的重要性。当前，医院信息化正由电子化迈入智慧化阶段，数据是智慧化的核心。张琼瑶主任介绍，福建省立医院共有160个信息系统，涉及近30个企业的产品，且都是异构的，因此面临接口复杂的挑战。虽然建立了这么多系统，但是医院临床和管理部门对数据利用仍然提出了不同意见。因此，医院决定建设集成平台，一方面是解决系统交互和数据分散的问题，另一方面也是为了信息化评价要求。医院于2014年开始集成平台建设，目标是实现信息互联互通、医疗业务协同整合、加强数据共享利用。集成平台建设过程中，贯穿了安全和标准的体系，制定了以下原则：标准流程设计，业务按需接入；注重数据交互的数据质量，在流程中管理数据一致性、准确性；充分考虑临床交互性能，细分交互场景，持续优化应用。

医院集成平台于2015年投入应用，目前每天平均处理HL7消息195.4万条，Web Service消息80.3万条，互联互通消息53.6万条。目前，医院几乎100%系统都已经接入到集成平台上，同时通过CDR提供给各个角色、应用场景提供服务。借助集成平台，临床医生工作站可提取所有报告结果，同时会有患者合理用药提醒。集成平台可以综合分析、快速诊断，为患者提供个性化、系统性治疗方案，实现精准治疗，为开展多学科会诊提供支撑。同时，它还帮助医院实现了关键医疗流程闭环管理、智能化检查预约，搭建了数字化院前急救平台，在提高工作效率的同时，方便患者就医。在新冠肺炎防治过程中，医疗健康大数据在区域的共享显得尤为重要。

在技术研讨环节，黄永健总监和陈坚副总裁从企业角度介绍了医院信息系统集成这一话题。

黄永健总监从实际工作的业务角度介绍了系统集成。信息系统服务于医院的管理体系。从实际应用来讲，集成的目标是把涉及患者整个诊疗周期的数据连接起来。目前健康档案主体应用在儿童，这其实是共享的需求驱动，如果不能做全员数据共享，可以做局部应用。

陈坚副总裁指出，集成平台的核心是集成引擎，通过ESB以不同的方式和标准把各个应用系统连接起来。在新的标准化基础上，遵循国家和卫生行业相关信息标准及HL7等国际标准，由医院统一定义集成规范，相应地进行系统改造和对接，构成了各个系统对接和集成的基本思路，形成符合标准的电子病历共享文档，可以实现跨机构的共享。

在讨论环节，刘海一主任和与会嘉宾针对医疗数据共享的效益以及遇到的挑战等话题，与听众进行了深入交流。

刘海一主任在总结时谈到：“电子病历的共享一定是未来发展趋势。信息化从业人员都期望未来医院给患者的检验检查报告不再是纸质的，而是电子的。要做到这一步，首先要做的是制定一个共通的标准。”