厦门市第五医院：智慧手麻系统助力医院围手术期闭环管理

随着国内外手术医疗技术水平和手术安全管理环节的不断升华与关注，手术医护人员对利用信息技术提高手术安全管理及工作效率的要求越来越高，同时因手术业务自身的专业复杂性、交互实时性使得现有的很多手麻系统呈“信息孤岛”现状，使得手术室成为最易发生差错和纠纷的地方，严重阻碍医院手术发展等问题突出。在此背景下，急需有一套智慧手术麻醉信息管理系统能对围手术期的术前、术中、术后各环节开展便捷、高效、智能的管理，从而推动院内手术信息智慧化发展，保障患者安全，提高医疗质量，发挥手术环节管理最大效益。

为推动智慧手麻系统的建设，医院成立围手术期智慧手麻系统研发小组，不断探索手麻全闭环管理体系。

小组成立初期，首先梳理旧手麻系统现况问题：注重“麻醉”管理，忽视手术整体化管理；手术病历分散，麻醉记录单由手麻系统完成，手术护理相关记录电子病历系统完成，安全核查手工完成；手术计费没有互联互通，由HIS录入计费，麻醉师、手术室护士需3人次手工录入，耗人耗时易错；麻醉药品独立字典，没有和HIS药品字典统一，没有库存、残余量管理；手麻系统相对独立，未与HIS、EMR、LIS、PACS有效集成，成为信息孤岛。这5大问题不仅极大的降低了医院手术安全效率和手术信息资源使用率，而且阻碍了医院手术技术安全与发展。

为改善旧手麻系统信息孤岛问题，合理有效应用信息化提高和保障手术安全，我院提出手术“信息结构化、一体化、一站式管理”模式，围绕患者手术全流程、手术申请审核、手术访视、安全核查、患者交接、物品清点、安全用药等核心环节，把医疗信息化建设与闭环管理理念相结合，使各项信息互联互通，同时借助移动信息技术，推动医院手术的发展，提升医院医疗质量和医疗安全水平。

（1）术前准备

1）医务部门对手术医生的资质及手术权限进行考核及授权，电子病历系统设立专门的手术管理模块，对医生的手术申请进行行为管理，如申请手术前判断是否开展了术前评估、术前讨论，病历是否有术前小结，手术患者的各项术前检查是否完备，手术指征是否明确，拟行手术的主刀医生是否有手术权限等，同时对于术中使用的预防用抗菌药物也进行了关联管理，有手术申请才能下达预防用药。

2）手术室护士利用手麻系统对全院的手术申请进行手术护士排台，麻醉师进行麻醉排台，排台完毕由护士进行信息推送，将排台结果以短信方式通知相关的主刀医生、助手、麻醉医生、上台护士等，内容包括：患者姓名、科室、拟行手术名称、手术间号、手术台次等。

   图1 手术排台展示

3）临床医生利用平板电脑实现患者床边手术告知及手术同意书的签署，麻醉师及手术室护士利用平板电脑实现手术患者病历调阅、床旁术前访视及麻醉同意书的签署等。运用移动技术极大的提高了手术医护人员工作效率，使得医护人员有更多的时间在床边和患者进行手术计划交流，使手术患者满意度提升明显。

图2 术前访视查阅相关病历

（2）术中监管

1）临床护士和手术室护士使用各自的平板电脑进行患者术前、术后面对面交接，解决了既往术前由工人接手术患者的不规范行为。

2）手术开始前，手术室护士、麻醉师使用平板电脑开展患者术前安全核查和物品清点，实现做完即记完。

图3 手术安全核查表

3）术中麻醉师通过系统的数据采集功能自动记录手术患者体征信息，根据实际时间点登记麻醉药品使用情况，系统自动实现麻醉药品残余量计算，麻醉师只需登记麻醉药品残余量处置方法即完成麻醉药品使用的闭环管理，同时系统会自动生成麻醉师的医嘱单、麻醉药品处方及各项计费单，无需多次重复录入。

图4 麻醉医生麻醉记录管理之用药、事件管理

4）护理实施工作与病历文书记录一步到位：护士实施围手术期手术配合各项操作过程就是病历记录过程，如《手术护理记录单》已实现结构化功能，遵循信息溯源，同源同根、一处录入多处获取，实施后电子签名，提交并自动形成记录单，保证信息一致性，同时有效减少繁琐记录工作。

5）应用平板电脑为载体，正确落实《手术室护理实践指南》中物品清点“逐项即刻记录原则”，目前此项在各级医院手术室均较难规范实施。

（3）术后追踪

1）手麻系统与电子病历系统实现数据互联互通，临床医生在进行术后病历书写时可快速引用手术的相关信息，同时麻醉医生根据台上医生实现手术情况登记手术名称完成手术记录单，病案首页根据手术记录自动生成手术信息，即保证了首页与实际手术记录的一致性，也减少了医生的录入环节，提高了首页的登记质量。

图5 麻醉医生麻醉记录管理之麻醉图表查看及管理

2）手麻系统主动提醒麻醉医生、手术护士术后访视计划，医生和护士可使用平板电脑实现患者床旁访视、镇疼管理、术后评估、植入物追踪等工作。

3）通过围手术期各环节的信息记录，手麻系统可向用户及管理人员呈现完整的手术执行闭环，可以为提升手术安全性提供真实科学的依据。

图6 手术麻醉闭环管理节点展示（一）

图7 手术麻醉闭环管理节点展示（二）

（1）建立手术安全核查闭环管理及PDCA项目，“提高手术安全核查Time-out正确执行率”明显上升，由2019年60%到2020年91.8%。

（2）建立手术病理标本闭环管理及PDCA项目，“提高常规手术病理标本送检执行正确率”明显上升，由2019年90%到2020年100%。

（3）建立围手术期抗菌给药闭环管理闭环管理及PDCA项目，“提高围手术期抗菌给药执行正确率”明显上升，由2019年94%到2020年98.7%。

（4）其他手术期重点管控环节闭环管理各项质控指标均明显提升，手术环节全程可追溯，围手术期手术工作更规范、便捷、高效。手麻全闭环管理系统使用后不良事件明显下降，无手术安全事件发生。

通过数据对比表明，医院利用智慧手麻系统开展围手术期全闭环管理可显著改善手术安全及效率管理，有利于提升手术患者安全，促进医院救治理能力提升。