互联网医疗下公立医院以患者为中心的改革实践

在我国20多年来医药卫生领域的医疗、医保和医药的联动及发展进程中，以患者为中心的医疗服务理念贯穿始终。传统的医疗、医保和医药之间的互动与患者之间呈现出提供与被提供的被动关系。当前在互联网为平台下的医疗服务领域，患者具有更大的自主选择权，由被动变主动，有助于患者在互联网平台上主动寻求优质医疗资源，既满足了患者多层次的就医需求，又为我国互联网医疗的建设迈出了坚实的一步。

随着互联网技术与医疗的融合发展，公立医院互联网医疗大大地提高了医疗服务效率，使传统的就医模式焕然一新。尤其是新冠肺炎疫情防控期间，线上就医极大地减少了人员流动，为患者提供更便捷的就医体验。随着国家系列政策的出台，公立医院互联网医疗逐步步入正轨。

1 互联网医疗下医疗、医保和医药新发展

公立医院作为新冠肺炎疫情防控期间的主力军，在医疗救治过程中，各医疗机构逐步回归公益性。新冠肺炎疫情防控期间，互联网医疗的建设增强了公立医院卫生资源可及性，较好地实现了互联网与医疗的融合联动。自从2015年乌镇互联网医院作为全国首家互联网医院建立后，实体医疗机构与互联网医疗的融合不断成为社会聚焦的话题，公立医院与互联网企业合力盘活线上医疗，为互联网医疗建设提供发展动力。从政策出台角度看，我国互联网医疗主要经历了提出、完善和发展的3个阶段。在政策的出台与不断完善中，进一步提高了公立医院建设互联网医院的积极性。

1.1 从医疗角度看，线上诊疗的发展促进了优质卫生资源共享

我国互联网医疗早期实践中，由于尚未出台相应政策对线上平台的就医活动提供支持，这使得互联网医疗在一段时期内只能成为线下医疗的补充。据《2020中国互联网医院发展研究报告》统计，2019年全国158所互联网医院中，由企业新建医疗机构占56.7%。由此可见，新冠肺炎疫情发生前，公立医院参与线上医疗的积极性不高。发生疫情后，在政策的推动以及不断增加的就医需求下，公立医院互联网医疗建设发展迅速。互联网医疗突破了区域局限性，一定程度上使我国优质医疗资源分布不均等问题逐步得到缓解。另外，线上问诊推进分级诊疗，促进线上疾病分流，缓解线下医院的就诊压力。线上医疗一定程度上突破了传统线上就医的局限性，这是医疗这一环节作为互联网医疗服务中健康保障的重要表现。

1.2 从医保角度看，线上实时结算等支付方式的变革是互联网医疗的一大突破

2019年《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》明确提出互联网医疗要逐步推进线上线下医疗项目实行平等的支付报销政策，不再仅限于自费患者的支付，为医保线上支付报销提供了政策支持。不论是公立医院还是互联网企业为主体的互联网医疗，支付方式的线上更新，弥补了互联网医疗早期存在的政策短板，减轻了线下支付报销的压力，便捷了就医过程中的支付报销等流程。同时，移动支付与刷卡实时结算等支付结算方式的结合，为患者提供了更大的自主选择权，从“医生为主导”向“以患者为中心”的转变将很大程度上促进线上医疗服务的开展，体现出医保这一环节作为互联网医疗落地执行的核心措施。

1.3 从医药角度看，互联网医疗下处方开具与药品配送得到政策支持

2017年，国务院《新一代人工智能发展规划》要求推进医药监管智能化，线上交易信息公开透明化，有助于加强互联网药品、医疗器械的交易监管。为配合医药领域在互联网建设中处方开具及配送保障，2018年《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》中鼓励有条件的医疗机构推进“智慧药房”建设，允许复诊时医生在线开具部分常见病、慢性病处方，及时对接处方系统与药房配药系统，各医疗机构可委托第三方机构完成药品配送，为患者提供自取与配送相结合的多种取药方式。2020年国家医疗保障局印发《关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，表示在疫情防控期间，我国将实施“长处方”报销政策，支持医疗机构合理增加单次处方用药量，在互联网复诊治疗中，经医生评估后，对慢性病患者可将处方用药量由原来的7天左右放宽至3个月。互联网医疗下的医药领域，一方面应做好线上处方与配药的有效衔接，另一方面应完善药品的安全配送，保障药品这一环节在互联网医疗下成为实现健康保障的重要途径。

2 互联网医疗下公立医院实施现状

新冠肺炎疫情发生前，互联网企业建立的互联网医疗多于公立医院的互联网医疗。受新冠肺炎疫情影响，我国公立医院互联网医疗“异军突起”。作为诊疗活动的主力军，逐步实现了与互联网企业和患者之间的互通联动，呈现出由政府、公立医院、互联网企业和患者组成的三角四方关系结构。在我国互联网医疗的三角四方关系结构中，政府居于主导地位，在互联网医疗中起到了重要的衔接作用，与公立医院、互联网企业和患者进行着税收征缴与补贴支持等反馈工作。选取北京市首批开通互联网线上复诊的中日友好医院以及以打造“人口健康信息平台”为起点的福州市公立医院为例，以此说明我国目前公立医院互联网医疗实践情况（表1）。

表1 互联网医疗下公立医院实践情况比较

以北京、福州为例的公立医院互联网医疗建设，都是借助互联网企业的大数据平台，整合医疗信息数据，将线下医疗资源在线提供给患者，形成以复诊为主要导向的互联网医疗，公立医院的互联网医疗在就医、支付以及处方开具等方面有了新突破，尤其是新冠肺炎疫情防控期间，在应对突发性公共卫生事件下发挥着重要作用。

3 互联网医疗下公立医院在医疗、医保与医药的思考

当前我国公立医院开通智能化、数字化的互联网医疗服务，既优化了就诊流程，也释放了大数据信息平台的活力。在伴随互联网医疗发展的同时，也暴露出一些问题，法律法规的不健全、专业型人才的缺乏、医保基金线上监管权责界限模糊以及患者用药安全与隐私存在保护漏洞等问题不容忽视，互联网医疗发展中机遇与挑战并存。

3.1 以医疗为基础的线上就医环境中，医疗监管相关法律法规建设尚不完善

在医疗机构与互联网企业的合力推动下，互联网医疗通过线上复诊，分流患者，实现跨区域的医疗资源共享，就医便捷化程度有所加强。但由于互联网医疗作为我国新兴行业之一，在本就缺乏专业型人才的医疗卫生领域，毫无疑问，业务繁忙的公立医院医生难以及时应对互联网的就医需求。另外法律法规等相关监管与执法能力尚未完善，医生的准入审核制度、线上医疗活动的质量、患者就医信息的隐私安全等缺乏全面有效的监管与法制化保障。因此，我国在完善以医疗为基础的线上就医环境下，盘活优质医疗资源、健全法律法规的目标任重而道远。

3.2 在实施线上医保报销的同时，医保基金线上监管权责界定也面临挑战

国家将符合条件的互联网医疗服务纳入医保支付范围，一方面，完善早期互联网医疗的政策缺陷，保障参保人受益。另一方面，由于国家对医保数据尚未健全统一监管，医保基金涉及对象广，牵涉主体多，权责界定较为模糊，针对医疗机构及患者的信息安全及基金监督制度的建立仍是当前面临的一大挑战。多年来，针对医保基金的监管常出现“九龙治水”与“缺权少权”同时并存的现象，政府层面缺乏对监管权责的清晰界定。另外，在经济利益的引导下，医患双方容易出现过度医疗、过度消费等骗保行为。加上我国缺乏针对互联网医疗的“事前、事中与事后”方面的全流程监管，缺乏权责统一的监管责任体系，难以真正为医保基金的安全使用撑起制度的保护伞。

3.3 作为实现健康的重要途径，药品监管与配送成为广泛关注的焦点

由于长期以来我国过度依赖传统医疗，“以药养医”以及医药企业为谋利而盲目地开发“新药”等逐利性因素的影响下，传统的就医模式使得公立医院逐步忽略了公益性，再加上药品流通环节过长，增加了药品流通成本，直接导致群众“看病难、看病贵”现象。互联网医疗的发展，虽在一定程度上有了就医模式的新突破，可传统医疗服务模式早已根深蒂固，对于互联网医疗的公信力建设急需加强，缺乏线上药品流通监管制度建设。另外，互联网医疗带动了第三方配送平台的出现，但在新冠肺炎疫情防控期间，药品的采购、配送等流程监管不足，第三方药品配送跟不上等问题制约互联网医疗进一步发展。因此，为保障医药继续为患者健康保驾护航，应将药品监管与配送重视起来。

4 互联网医疗下多主体协同发展的优化建议

在政府为主导的互联网医疗建设中，有效联动公立医院、互联网企业及患者，有利于实现互联网医疗中“三角四方”的协同发展。为此，有必要建立贯穿事前、事中和事后相结合的全流程监管体系，从医疗、医保和医药三医角度出发，建立政府为主体，企业、公立医院与社会协同实施的监管体系。

4.1 保障互联网医疗法制化建设，完善相关法律法规及监管体系

医疗领域，国家卫生健康委员会对医疗服务平台等方面的建设实施主要监管职能，针对互联网企业的线上平台的监管，应协调国家工信部等相关部门对技术上的监管予以辅助配合，从而保障线上医疗活动的质量，为线上医疗提供强有力的法制化监管。（图1）

图1 医疗领域的线上监管

4.2 严格审核多主体医保基金支付报销，构建医保基金协同监管机制

医保领域，建立完备的监管制度仍然是医保基金长效发展的基础。应以国家医保局为主体，严格审核医保基金的线上支付报销，与互联网企业与公立医院共同构建线上医保信息联网，建立线上审核平台，从而更好地实施医保基金的在线结算服务。（图2）

图2   医保领域的线上监管

4.3 提高线上购药服务规范化，打造线上药品费用审核和稽核系统

医药领域，由国家卫生健康委员会对提供医疗器械和药品买卖的服务平台进行监管，检验线上药品与器械的质量，同步线上线下药品费用监管与稽核系统，鼓励线上医药服务与互联网医疗服务的融合发展。（图3）

图3  医药领域的线上监管