“互联网+医疗”背景下的医保管理

从资金流向和服务递送角度看，医保体系由4个主体构成：参保人（缴费、接受医疗服务）、医疗服务供方（提供服务并收费）、医保方（购买服务，和医院共同为参保人服务）、政府部门（制定收费价格，对医疗欺诈、滥用的监管）。“互联网＋”医疗服务涉及多个利益主体（包括邀请方与受邀请方医疗机构、双方的医务人员及患者；提供互联网服务平台的第三方等），其医保管理更复杂、更难。“互联网+”对医疗服务系统的多方嵌入，会涉及触网各方利益格局的改变，可借助价值共创理念，建立利益共享、风险共担的医患信任协作机制，促使需求与供给高效匹配。互联网＋”医疗服务是解决医疗资源供给不平衡不充分、促进优质医疗资源下沉、降低患者就医成本的重要举措，但我国“互联网＋”医疗服务定价与支付仍面临成本测算、价格标准、医保支付、利益分配机制等方面的核心问题，大部分省份未明确规定邀请方、受邀方医疗机构级别、利益相关方责任与义务；各省份“互联网＋”医疗服务成本各有高低，同一服务项目在不同省份存在明显差异。医疗服务价格和医保支付政策是影响供给方积极性和需方接受度的重要因素，从项目范围、收费标准、医保支付等方面，制定科学合理的收费价格、医保支付政策，可促进“互联网＋”医疗服务稳步开展、优化医疗资源配置，实现优质医疗服务共享。作者拟结合文献研究和政策分析方法，在介绍“互联网+”医疗生态系统的基础上，对“互联网+医疗”背景下的医保管理政策进行系统回顾，提出“互联网+医疗”背景下加强医保管理工作的政策建议。

1“互联网+”对传统医疗生态系统的重构

传统线下医疗以实体医院为中央节点，与就医密切相关的医生、检验、药房等资源掌握在医院，不同环节和服务项目之间的信息流、资金流、物流、人才流通过医院，系统运转缓慢。“互联网+医疗”拆除了医院“围墙”（医院功能逐渐萎缩，仅限于抢救危急重症患者），改善了医生（就诊）、大型医疗设备（检查）和床位（住院）三类核心资源分布，以在线问诊、远程诊断、智能分诊、报告推送、线上+线下诊疗、移动支付、康复管理有效降低医疗费用，向患者提供全生命周期健康管理。随着大数据、云计算、人工智能等新一代信息技术的广泛应用，“互联网+医疗健康”快速发展，以健康导诊、在线问诊、云医院、送医送药等服务渗透到预防、诊断、治疗、康复等医疗服务各环节，以云平台促进线上、线下医疗服务全面互通协同。

具有高速率、低时延、广连接等特性的5G技术在医疗行业的应用，可优化居家健康监测、院前急救等诊前服务，远程诊断、远程会诊、远程超声、远程手术等诊中服务，院内医疗监测、移动医护、智慧送药、无接触式服务等诊后服务，赋能医疗服务链，促进信息技术和医疗服务深度融合，为患者提供覆盖全流程、智能化服务。互联网医疗将分布在不同医疗机构的医生资源组织成一个整体，突破传统医疗服务在时间、空间上的局限，将健康管理、诊前咨询、检查检验、诊断治疗、药品配送、康复指导等不同环节有机整合，并根据患者需求进行重新组合，实时交互、广泛互联，为达成患者、医生的双向匹配提供了重要平台，促进了优质医疗资源跨区域流动和有效利用。

2 国家层面“互联网+医疗”背景下的医保管理政策回顾

为大力发展以互联网为载体、线上线下互动的新兴消费，推动医疗健康产业发展，自2009年新医改方案实施以来，国家制定了大量发展互联网医疗的文件。作为“互联网+医疗”生态产业链闭环之一的“互联网+”医疗服务价格项目收费标准制定、医保支付等医保管理配套政策散见于相关文件。其中，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）提出：“健全互联网诊疗收费政策，加强使用管理，促进形成合理的利益分配机制，支持互联网医疗服务可持续发展。”《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）要求：“公立医疗机构依法合规开展的‘互联网＋’医疗服务，实行政府调节，由医保部门公布项目收费标准上限；患者接受‘互联网＋’医疗服务，按服务受邀方执行的项目价格付费。‘互联网＋’医疗服务涉及邀请方、受邀方、技术支持方等多个主体的各方自行协商确定分配关系。医疗机构申请立项时，按规定同步提交价格建议、成本测算结果、经济性评估报告、与线下同类项目的比较分析等资料。试行期满，评估服务效果和成本收入，明确价格政策。线上线下服务价格应和必要成本的差异相匹配，体现医疗服务的共性成本和‘互联网＋’的额外成本。”《关于做好公立医疗机构“互联网+医疗服务”项目技术规范及财务管理工作的通知》（国卫财务函〔2020〕202号）指出：“规范‘互联网+医疗服务’项目相关管理工作，规范收费项目，加强项目成本测算，落实价格公示制度，规范收费行为。明确‘互联网+医疗服务’会计核算及财务管理，确定分配关系。”《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）规定：“开展互联网医疗业务的医院应当建立健全互联网诊疗服务与收费的相关管理制度，严格诊疗行为和费用监管。”可见，为促进“互联网+医疗”生态的发展，重塑医药管理和服务模式，国家层面有关“互联网+医疗”背景下医保管理政策的关注点集中在以下方面：根据“互联网+医疗”特点，测算项目成本，制定调整项目价格，配套完善医保信息系统，规范基金预算管理、医保协议管理、医保支付、医保电子凭证使用、医保联网线上结算，开展在线处方审核、医保实时智能监控，增强医药服务可及性，保障诊疗、用药合理性，收费价格行为合规性和结算支付便捷性。以上“互联网+医疗”的成本测算、定价、收费、支付、审核、结算等方面的医保管理指导性意见有助于让“互联网+医疗”步入发展快车道，但零散而不够系统。

3 医保管理尚不能满足“互联网+医疗”发展需求

“互联网+医疗”的广泛应用，突破了时空限制，扩大了优质医疗资源辐射范围，延展了医疗服务链（诊前、诊中、诊后）、产业链（医院、医药企业、保险公司）。理论上，线上就医成本比线下要低，费用应低于线下，但无论线上还是线下，医生的时间消耗是等同的，从而要求制定线上项目规范和相应价格、医保支付标准。国家初步制定“互联网+医疗”相关医保管理政策，但在管理细节方面仍有欠缺，如可开展哪些项目、服务如何定价、医保如何支付、风险如何防控等。“互联网+医保”使患者就医流程得到优化、医保缴费更快速便捷、跨省异地就医结算成为现实、医保信息获取途径多样化，同时医保信息准确性与普及度、网络环境的安全性、费用的监管等随新技术应用带来的问题同样值得关注。

3.1 国家层面制定的“互联网+医疗服务”项目技术规范包括的项目仍然较少

在目前，受实验室检查、手术、创伤介入等操作限制，不能覆盖所有患者。就在线诊疗服务内容和患者选择方面，更注重医疗质量保证，在一定时间内有直面诊疗史的常见病、慢性病随访复诊、远程会诊方式建立医患信赖关系，而对需要直接检查、触诊，或症状严重、已有认知障碍、神志不清等患者，不适合在线诊疗。影像诊断、病理学、药学服务、精神心理咨询、慢病管理、复诊等不同应用场景下，有不同的线上医疗项目标准和软硬件要求，如何体现在项目要素和测算成本。国家卫生健康委2020年5月公布的“互联网+医疗服务”项目技术规范仅包括互联网诊察（普通医师互联网诊察费、副主任医师互联网诊察费、主任医师互联网诊察费），远程监测（远程心电监测、远程起搏器监测、远程除颤器监测），远程会诊，远程诊断（远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断）4个部分10项。为满足临床需要，可结合地方线上医疗项目，补充国家版项目。

3.2 国家层面缺乏“互联网+医疗服务”项目成本测算规范

医院在提供互联网医疗服务时，在前期需要信息化软、硬件设施方面大量投入，但因预约诊疗、检查而节约患者就医时间成本、交通成本、住宿成本等间接成本。医疗服务价格的高低不仅在很大程度上影响人们对“互联网+医疗”服务形式的接受度、需求量，还会影响医院提供“互联网+医疗”服务意愿。远程医疗提供远距离医疗服务，旨在解决偏远、欠发达地区的群众看病就医难问题，提升医疗服务的可及性、提高就医效率。与传统医疗服务形式相比，远程医疗提高了就医效率，降低了患者负担，节约了医生的时间及医院的物耗。远程医疗面临价格测算政策缺失问题，国内已制定远程医疗项目价格的省份间，收费标准彼此差距较大，且价格较低，不足以负担各项成本，影响参与各方积极性。受政府调控，远程医疗价格只能反映部分医疗成本。服务收费中，电信运营商收取大部分费用，医院只收少部分会诊咨询费，专家技术劳务价值不能体现。医院在提供“互联网+医疗”服务时，若成本无法得到相应补偿，将制约部分项目开展。

3.3 如何做好“互联网+医疗”服务医保支付、结算、监管

“互联网+”影响着医院医疗资源配置、医疗服务模式创新和医保基金使用安全；同时，信息透明度的增加，容易使参保人之间互相攀比，选择最好的医院、医生，以及最好的医保政策，加剧医疗资源紧缺、地区间医保迁移的情况；就医便捷会扩张医疗服务需求，医疗资源浪费可能增加等。互联网医疗服务供方可能出于利益而发生分解服务、重复收费等行为；互联网医疗服务需求方因有医保报销费用、就诊自付较少，容易发生过度消费，增加医疗支出，给医保基金带来风险。如何以电子凭证实现线上身份认证、打通处方流转，扫除在线医保支付的技术障碍，实现线上诊断、在线支付，如推广使用医保电子凭证，促成“一人一码、扫码支付”，打通医保支付闭环。如果“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，将面临如何监管并保证基金使用效率，如何规范医院使用医保基金行为，防止不合理收费（分解收费、重复计费、超出标准收费等），串换项目收费，不规范诊疗，虚构服务，开展和资质不符的诊疗服务并纳入医保结算等问题。

4 完善“互联网+医疗”背景下医保管理机制政策建议

“互联网+医疗”具有方便快捷、服务广泛，跨时空均衡配置医疗资源，提高医疗服务供给和需求的匹配度等优势，医保管理措施跟进能引导其有序开展。在线问诊如何同医保进行对接联动，是决定在线医疗能走多远、多深的关键要素。完善“互联网+医疗”背景下医保管理机制，需要从项目准入、定价和付费入手，促进医疗服务各环节整合，包括诊前预约分诊、诊中在线诊疗（远程诊断、在线会诊）、药品服务、住院服务（线上协调入院、线下手术、线上转院、出院后随访）、出院服务（线上康复指导、复诊复查），实现线上线下融合、全周期诊疗。

4.1 适时将条件成熟的新增“互联网+医疗”项目纳入全国医疗服务项目技术规范

医院已有线下项目通过线上开展、延伸并申请立项收费的，由医保局受理、审核确定。为满足“互联网+医疗”快速发展需求，让群众及时接受有临床价值或成本效率优势的新医疗技术服务，建议在现行互联网诊察、远程监测、远程会诊、远程诊断4部分10项“互联网+医疗服务”项目技术规范基础上，全面梳理各省“互联网+医疗”医疗服务项目，借鉴典型地区的试点经验，总结规律，遵循鼓励创新、使用适宜技术相结合原则，适时将条件成熟的新增“互联网+医疗”项目纳入全国“互联网+医疗”医疗服务项目技术规范。如可增加远程胎心监测、远程睡眠呼吸监测过筛试验、远程超声诊断、远程检验诊断、互联网心理咨询、互联网慢性病随访管理服务、在线电子处方审核与合理用药指导等价格项目。做实网上门诊，扩大互联网就医范围，除急诊、脑外伤、急性心肌梗死、中风等急危重症病人外，其他病人均可在线上预约。明确新增“互联网+医疗”价格项目编码、项目名称、项目内涵、内涵一次性耗材、除外内容、计价单位、说明等项目要素，供临床科室具体执行，医保定价、付费和费用监管、医院收费时参考。

4.2 比较线下项目，体现共性成本和额外成本，制定“互联网+医疗”项目价格

我国互联网医疗服务正处于高速发展阶段，采用恰当的价格管理手段，可以更好地利用价格杠杆，优化区域医疗资源配置，有效延伸、放大医疗机构服务能力。区别于传统线下医疗服务项目，“互联网+医疗”项目成本包括低值易耗品（数据硬盘等）、操作人员劳务费、房屋折旧费、设备（医疗专用设备、计算机设备、通信设备、办公设备等）折旧费、无形资产（监测远程传输系统、基础服务支持平台、业务应用平台、远程医疗协同平台等）摊销费、技术培训费、维护维修费、间接费用等。从服务方式（视频/图文等）、服务时长/次数、医师级别（所在医院级别、职称级别）等方面，规范“互联网+医疗”服务项目价格管理。建议国家层面出台统一的医疗服务项目成本测算办法，指导医院做好“互联网+医疗”成本测算。

《事业单位成本核算基本指引》规定：“单位应准确核算公共服务成本，以便为政府定价机构、有关单位制定相关价格或收费标准提供依据和参考。在对相关成本进行完整核算的基础上，按规定对成本范围予以调整，如有财政资金补偿的费用等。”医院在测算医疗服务项目成本时，各项费用之和（成本合计）减去财政补助（财政补助中对项目及医务人员费用的补助），参考外省市价格，提出建议价格。以成本核算数据作为支撑，比较线下同类项目，匹配必要成本的差异，体现共性成本和“互联网+”额外成本（增加专用软硬件成本和相应服务所需时间），制定“互联网+医疗”服务项目价格；互联网诊察按医院级别、医生职称高低定价。在定价成本上，因“互联网＋”医疗服务节约了患者时间成本、交通成本、住宿成本等间接就医成本、医生的时间成本和医院物耗成本，但增加了医院软硬件设施成本，建议在定价时应充分考虑医院在信息化建设上所产生的费用。结合远程医疗建设一次性投资较大、运行费用较高、社会效益好，而短期经济效益差的特点，明确远程医疗服务价格项目的收费标准。测算邀请方、受邀方、技术维护（前期建设投入软件平台、硬件设备、网络宽带等技术成本占比较高）、商务运营成本，综合考虑属地经济社会发展水平、医保基金承受能力、参保人负担水平，提出体现专家劳务价值的远程医疗项目建议价格。互联网＋”医疗服务价格涉及医、患、企多方利益主体，应充分平衡各方利益关系，既要合理补偿医疗机构、企业提供“互联网＋”医疗服务的成本，也要考虑兼顾价格对患者参与和接受“联网＋”医疗服务的影响程度。建议医保部门按合理确定线上线下医疗服务人力、技术等方面成本的比价关系，进行综合定价。科学核算互联网医疗服务成本，让价格与实际成本匹配，尊重医务人员技术劳动。对同一地区不同等级医院、不同技术职称医务人员的互联网医疗服务实行差异性定价原则。互联网心理咨询作为特需医疗服务，实行市场调节价，由医院自主定价。患者接受“互联网+”医疗服务，按服务受邀方执行的服务项目价格付费，邀请方、受邀方、技术支持方自行协议确定医疗收入分配比例，不得分解收费或加收费用。

4.3 开展适合“互联网+医疗”价格项目的医保支付、电子结算和费用智能监管

在价格项目纳入技术规范确认后，医保定价和付费是完整医疗生态闭环管理的最后一个环节。明确医保智慧结算、智能追溯监管、医保支付范围和方式、定点医院协议管理，可实现互联网和医疗、医保管理的联动融合，以“掌上医保、网上医保”满足群众对便捷看病就医需求。大力推广医保电子凭证应用，以医保电子凭证实现移动支付。基于价值医疗、价值医保理念，由被动支付、补偿，变成一种以价值为基础的战略性购买。医院提供“互联网+”医疗服务，与医保支付范围内线下医疗内容相同，且执行相应收费价格的，经备案后纳入医保支付范围。属于全新内容的“互联网+”并执行政府指导价的基本医疗服务，可综合考虑临床价值和经济价值（医保目录准入和支付标准），价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围、标准。将符合条件的“互联网+”医疗纳入医保支付，可推动优质医疗资源跨区域流动、医疗服务降本增效、分级诊疗落地，但要防控医保基金不规范使用风险。建议结合医院互联网医疗服务全程留痕、可查询、可追溯，保存电子病历、在线处方、购药记录，数据对接监管平台，借助医保智能监控系统，远程收集信息，筛选不合理诊疗、不合理收费行为，合理设置医保费用控制总额，促进互联网医疗服务健康发展，降低医疗资源过度消耗和医保基金滥用风险。医院要升级医保信息系统，实现医保在线直接结算，加强对“互联网＋”医疗服务质量安全及医保基金使用的实时监控，强化服务的事前、事中、事后监管，以信息化手段审核互联网上每笔医保资金流的财务安性。

总之，发展“互联网+医疗”，释放线下资源，做好网上门诊，延伸医疗服务空间、内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务新模式，增加优质资源供给，网上预约挂号、帮助导诊、线上诊疗，形成互联网上挂号、缴费、检查化验、取药等医疗流程和医保定价、支付等闭环管理，是推进区域医疗资源整合共享、促进优质医疗资源下沉、降低患者就医成本的重要举措。互联网+医疗”项目的开展，迫切需要医保定价、支付、结算、控费和监管政策的配套，将医保接入线上，可为“互联网+”医疗健康产业发展注入活力，并加强医保控费，监测支出，在线便捷支付。对提供互联网医疗服务的医疗机构进行成本测算、调查监督，确保互联网医疗服务价格的公平合理，在维护互联网医疗服务提供者利益的同时，保护服务接受者的利益。“互联网+医疗”的医保管理不仅包括供给端，即互联网与医疗服务提供方的融合，发展医疗健康新产业；还要兼顾需求方和第三方购买服务的支付方负担，涉及互联网和费用支付方的融合，包括与医保定价支付、个人自付费用、大数据分析、费用监测、智能监管等方面的融合，防范可能发生的医保资源滥用、医疗行为和价格行为监管、收付费规范等风险。借助嵌入的费用审核监控指标，实时监管定点医院及其医务人员在为参保人提供医疗服务过程中发生异常的医疗费用信息（住院病史、账单和收费标准）。

来源：《中国医院》杂志2021年6月刊

作者：郑大喜、聂丽丽、王莉燕、陈妍妍

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院