“中台”上线前的注意事项：业务、流程、数据标准化规范化

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CHIMA 2021大会将于7月29日-31日在青岛红岛国际会议展览中心举行，大会将对相关热点话题展开探讨，敬请关注。

一位医疗IT产品经理眼中的“中台”（1）发表后，收到了很多业内大咖的反馈，在此表示感谢。本文主要阐述的是“中台”上线前的注意事项：业务、流程、数据标准化规范化。

问题一：一位做护理软件实施工程师留言大致意思：如果去到医院实施的时候，如果需要产品经理去给护士医生解释那么做表单我会觉得他会很郁闷花很多时间。

答：笔者之前就考虑过这个问题。笔者在设计产品之前就对医院常见疾病诊疗方案、业务流程做了标准化、规范化梳理。

问题二：一位老师提出了如下问题：列举前期系统的问题不够准确，难道说过去的开发都按照开发的套路来，上了中台就是规范了？

第一篇文章在这方面并没有详细描述清楚。在这更多的指的是医疗业务本身标准化、规范化问题。由于项目特点甲方比较强势。在信息化软件项目初期，医院对业务流程、诊疗方案的合规性问题关注力度不够，只是把纸质流程表单电子化。软件设计、开发本身来说只是一种工具，它还是要服务于业务本身。业务如果本身没进行标准化、规范化处理，那么任何先进的技术都难以解决这个问题。笔者了解到，医院信息系统按照最新诊疗方案提出的要求进行更新的较少。

可能看完问题二，各位读者朋友就会立马反问，怎么可能医院对业务流程、诊疗方案标准化规范化梳理做得不到位呢？笔者为各位读者提供一个全新视角。读者登陆中国裁判文书网（https://wenshu.court.gov.cn/），把您心目中认为综合实力比较强的医院名称和医疗损害（案由）输入高级检索框进行搜索，可以浏览到2018、2019、2020年，医院因为业务流程不合理、诊疗方案不规范、信息系统设计不合理，导致被司法鉴定机构定责从而赔偿患者的案例。这个视角也是除了电子病历评级之外一个能反映医院管理水平、信息化建设实用性的参考。后面这个问题我会详细补充说明。

第二篇文章是笔者在对业务、流程、数据标准化和规范化的过程中发现的一些需要注意的事项。通过一些具体的案例分析，给提供大家一个清晰的认识。主要表达一个观点：技术服务于医疗业务本身，虽然医院信息技术水平有了很大的提升，但是在医疗业务标准化、规范化方面还有一定提升空间。当然文章有考虑不周的地方，欢迎各位老师、同行指正。对于大家提出的一些问题，在后续的文章里面都会做出解答。

我们日常使用的很多评估单、诊疗方案都来源与国外英文原版翻译。翻译的问题主要包括：① 翻译准确性；② 没翻译。

2.3.1 翻译准确性

笔者在整理诊疗方案过程中发现涉及翻译准确性问题包括：翻译不完整、翻译错误、一张评估单某一项太难翻译（汉化版直接删除这一项）等等。

案例1：翻译不完整问题

图1 简明疼痛评估量表

笔者在整理疼痛评估过程中，发现了《癌症疼痛诊疗规范（2018年）》。在规范中涉及癌症疼痛全面评估要求使用简明疼痛评估量表（BPI），该评估量表详见规范附件2。《癌症疼痛诊疗规范（2018）》详见图2（百度网盘二维码，微信扫一扫即可查看，下同）。

附件2的简明疼痛评估量表（BPI）笔者发现只有表单，但是表单的使用规则（评分标准）却没有提及。这时笔者就跟大多数读者一样去搜索引擎检索了一圈也没找到。同时也去查询了学术期刊，都没有得到简明疼痛评估量表（BPI）使用规则（评分标准）。此时笔者就想看看英文原版评估量表包含哪些内容，最后终于在美国癌症护理协会搜到了原版表单。简明疼痛评估量表（BPI）英文原版表单见图3。

图2 癌症疼痛诊疗规范（2018年）

图3 简明疼痛评估量表（BPI）原版

图4 英文原版评估量表中翻译漏掉的部分

汉化版在翻译过程中把简明疼痛评估量表（BPI）英文原版使用规则（评分标准）漏掉了。在翻译不完整的情况下，医护人员使用肯定会受到影响。随后该汉化版评估表单在北京、江苏等地出台的癌症护理指南也照搬。

案例2：翻译错误

本案例涉及的评估量表为Caprini血栓评估量表。图5是某发达地区组织专家制定的2020版指南里面Caprini血栓评估量表。图6是Caprini血栓评估量表发明人公布在自己个人网站的英文原版表单。

图5 临床指南里面的Caprini血栓评估量表（汉化版）

图6 Caprini血栓评估量表（英文原版）

图7  2020版指南（Caprini血栓评估量表（表5）） 

图8  caprini-dvt-risk-assessment（英文版）

由于页面的关系源文件都放在百度网盘里面。感兴趣的读者微信扫一扫即可查看。汉化版相对原版有多处翻译有问题的地方。比如在1分项里面计划性小手术评分标准（小于45分钟）、大手术评分标准（超过45分钟）、炎症性肠病史把原版里面（如克罗恩病或溃疡性结肠炎）翻译没了，其他的高危因素（BMI大于40、吸烟、需要胰岛素治疗的糖尿病、化疗、输血和手术时间超过2小时）也漏了。最夸张的是因为原版1分项只有13条汉化版的居然有15条。

2.3.2 没翻译

从标准化和规范化角度出发，部分业务流程涉及的一些诊疗方案、评估单国内是没有的。这个时候就需要去国外医疗协会、专业的网站去检索。然后翻译成汉化版。现实情况没有人去翻译。

案例3：多维度疼痛评估单

多维度疼痛评估量表分为两种：一种是能正常交流病人的评估量表还有一种是不能正常交流的病人的评估量表。（补充一个知识点：我们日常使用的评估量表其实都有一定的使用条件。在信息化建设过程中一定要去关注评估量表的使用条件。现实当中一张评估量表适用于所有情况。）笔者在这里指的是非言语疼痛行为量表（CNPI），读者可以去试试在百度里面是否能搜索到汉化的非言语疼痛行为量表（CNPI）。图9是笔者在美国癌症护理协会官网上找到非言语疼痛行为量表（CNPI）英文原版。图10是笔者根据英文原版表格翻译的汉化版。

图9 非言语疼痛行为量表（CNPI）英文版 

图10 非言语疼痛行为量表 （CNPI）汉化版

翻译过程不能做到准确无误。生产资料本身就有问题，那么生产工具生产出来的产品肯定会有问题的。

分析落差：

2.4.1 漏

案例4 某三甲医院一起医疗涉诉纠纷

下面图片来源于中国裁判文书网。由于涉及患者隐私，关键部分做了马赛克处理。

图11 判决书内司法鉴定意见书部分（医院过失部分）

图12 判决书内司法鉴定机构判定医院承担责任比例

图13 判决书内判决结果

图14 人卫版儿科学（第六版）134页第十三节新生儿出血症预防

该案例发生在西南某市级三甲医院产科。该新生儿由于脑出血导致脑瘫。患者家属起诉医院。经过第三方司法鉴定机构鉴定发现医院未按要求给新生儿和产妇注射维生素K1.诊疗过程合规性不满足要求。最后判赔212w。

图15 人卫版儿科学（第六版）132页第十三节新生儿出血症病因和发病机制

这种诊疗方案遗漏一些处置措施的情况在大部分医院很常见。一方面：医护人员再教育培训不完善，很多时候相关知识还停留在以前。另一方面：医院信息系统设计也不合理，对诊疗方案精细程度做的不到位，当医护人员遗漏相关处置措施的时候也没及时提醒。

2.4.2  未及时更新

这里所指的未及时更新是医院日常诊疗方案未参照最新的诊疗指南更新。

案例5：笔者的一位朋友小孩在医院就诊的遭遇

笔者的一位朋友最近怒发朋友圈疯狂吐槽自己小孩在医院就医经历。经笔者询问朋友的小孩先后去了两家医院。两家医院的诊断有一定的出入。第一家医院诊断是手足口病，第二家医院的诊断是肠道感染。笔者逐项核对了朋友提供的两家医院病历资料发现。两家医院的诊断都有站不住脚的地方，信息系统未及时更新疾病诊断的最新要求。

图16 《手足口病诊疗指南（2018版）》疾病确诊标准

第一家医院的医生可能就依据流行病学史以及临床表现就做了相应诊断。辅助检查就只做了一个血常规。手足口病确诊标准的检查一项都没做。

第二家医院也是同样的问题依据临床表现就做出相应的诊断。辅助检查只做了粪便常规、最关键的病原学检查粪便细菌培养就没做。

补充一个知识点：如何进行医疗损害的司法鉴定：司法鉴定机构就是用医院信息系统产生病历打印出来。对照相关临床指南，看病历是否能体现出指南要求的地方，从而判断责任。

图17 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020）辅助检查

案例6：PE+DVT 综合评估和诊断流程

PE（肺栓塞）+DVT（深静脉血栓）不少医院都上线的CDSS（临床辅助决策）其中一个功能就是VTE（VTE（静脉血栓栓塞）= PE（肺栓塞）+DVT（深静脉血栓））智能防护系统。笔者在这根据《中国血栓性疾病防治指南》、《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020）》、《2019欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断与治疗指南》整理的DVT与PE综合评估和诊断流程。由于篇幅的原因笔者在这分别上传到百度网盘，提供文档二维码。大家扫一扫就可以查看。各位信息科的同行可以去核对一下已上线的VTE智能防护系统业务流程是否及时更新到最新的要求。

图18 DVT综合评估和诊断流程

图19 PE综合评估和诊断流程

案例7：临床路径更新问题

国内医院在规范医生诊疗行为普遍采用临床路径。信息系统设计的时候很多也是基于临床路径来实现相关功能。但是有部分临床路径已经很多年没有更新了。以儿童1型糖尿病临床路径为例：它的最新版本为2010年版。最新的《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》已经更新到2020年版。

图20 2010年版临床路径

图21 2020年版临床指南

20年版临床指南里的部分内容相对10年版临床路径已经有了调整。以血糖测定为例：2010年版临床路径里为4次/天或8次/天。2020年版指南里面：初发患儿建议每日3餐前、餐后2~3h、睡前和夜间2:00~3:00、加餐前后共测血糖6~10次；剧烈运动前、中、后需加测，已确定是否需要加餐；有低血糖症状时及纠正后及时复测。当然在实践中，第三方司法鉴定机构鉴定的标准肯定是以最新的临床指南为准。

2.4.3 处置措施不满足条件

案例8：临床护理评估单混用的问题

最常见的以临床护理评估单为例：每种压疮评估单是有一定前置条件的，根据前置条件的不同一般分为：Braden-Q儿童压疮风险评估表、Braden一般人压疮风险评估表、ICU的Cubbin& Jackson评估表、Norton 老年患者压疮评估表、手术室压疮评估表等。但是大多医院（包括发达地区三甲）所有患者都通用一张压疮评估单。

像第一篇文章里面提到不良压疮不良事件上报里面的业务流程里面也涉及到压疮这个业务流程。大多数医院其实漏了一步，在评估确定患者发生压疮之后漏了压疮伤口评估以及伤口护理。后面我在第三篇文章里面会详细讲一下相关设计与整理。

案例9：某产伤综合征医疗损害案例

某医院一起产伤综合征。胎儿由于过大经阴道分娩时造成臂丛神经损伤导致肢体活动功能受影响。背景知识:目前没有任何一种方法能完全准确预测胎儿体重。很多时候产前预测胎儿体重3000g但实际分娩出来的时候胎儿体重超过4000g（巨大胎儿标准）。这个时候如果采用传统自然分娩很容易导致产伤的发生。所以在教科书里面要求至少2种以上评估工具来预测胎儿的体重。该案例被定责其中一个原因就是前期医院只采用了一种方法来预测胎儿体重。

分析落差的总结：

长期以来我们的医学院缺乏这种标准化规范化培训课程体系。标准化规范化不经过系统培训是没有这种意识。其次地区经济发展水平、地方政府投入、人员受教育程度导致在标准化规范化方面存在差异。最后对于医护人员继续教育培训的不足、信息系统设计不合理等等因素都是造成上述问题的原因。

知识点1：不少同行可能会有疑问，标准化规范化的用处？

医院在热衷于电子病历建设的浪潮之下，有多少人意识到医疗涉诉纠纷鉴定标准从2018年开始有所调整。2018年之前会考虑当地医疗水平、还有患者自身疾病发展导致的一些不良后果。对于业务流程以及诊疗方案的合规性要求这块还是留有一定操作空间。2018年出台一个司法解释之后，当地医疗水平、医疗机构人员、患者本身这些就变成次要因素。主要认定医院是否有过错就变成依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定。当地医疗水平就变成参考因素。

图22 司法解释涉及医疗鉴定标准章节

通俗来说只要发现医院在对病人诊疗的过程中诊疗方案不合规（漏、没有及时更新、不满足某些处置条件），没有采取正确的诊疗方案来干预病人不良后果的发生。那么病人一旦发生不良后果起诉医院。医院都要承担相应的责任。结合相关案例来看：鉴定标准对合规性要求严厉了不少，甚至可以说是一刀切。

笔者所在区域的一家三甲医院。它在2018年、2019年都没有任何一起医疗涉诉纠纷发生。2020年第一起案子就被判定全责，赔偿了患者家属156w，加上后续的诉讼，2020年该医院整体需要赔偿患者的金额可能远超300w。2021年五月份笔者浏览了该院第一起司法涉诉纠纷庭审过程：患者家属索赔金额大约在149w，医院被第三方司法鉴定机构定责90%。这种问题欠发达地区医院案例会比较多一点，但是发达地区也不排除。笔者关注的发达地区两家三甲医院（电子病历评级以及互联互通都不低），都有类似案例被司法鉴定机构定责，从而赔偿患者家属。

又有读者会产生疑问，开医院都会赔钱，赔钱很正常。笔者认为随着经济的发展、患者维权意识的提高，国家打击医闹行为力度加强，2018年开始医院涉及医疗损害纠纷案件数量有所增加，且鉴定标准提高导致在相关案例中医院被定主要责任以上的比例也有所增加。目前案例中死亡赔偿金+医疗费+被扶养人生活费等大约在150w左右。就是定一个20%轻微责任，医院都需要赔偿几十万。很多医院一年赔偿金额加起来够买一台CT或是把医院信息系统更换成全新的系统。这些变化对医院信息化建设都提出了更高的要求。

这些变化具体到医院信息系统的影响：①医院信息系统在精细化需要加强：信息系统产生的病历资料是否能够体现相关诊疗规范里面的要求；②需要信息系统根据最新的指南来更新信息系统里面的业务流程以及诊疗方案。笔者向感兴趣的读者推荐两个网站：上文提到的中国裁判文书网、中国庭审公开网。只需要输入“医疗损害”这四个字，就可以在这两个网站检索出相应的医疗涉诉纠纷。中国庭审公开网能完整还原庭审过程，有些时候还会邀请第三方鉴定机构专家出庭对鉴定过程进行一个解释。中国裁判文书网主要是看医院过失被定责的地方。笔者在里面学到不少东西。每当新出一起判决书读者可以浏览医院被定责的地方是否由于信息系统设计不合理导致。今后医院在信息化建设过程中就要规避相应的风险。

图23 http://tingshen.court.gov.cn/

图24 https://wenshu.court.gov.cn/

知识点 2：

站在甲方（医院角度）医院究竟需要什么样的知识库？据笔者了解大多数厂商的知识库就是人卫版的那套知识库。作者日常在整理知识库的时候虽然也用到人卫版知识库，但是除此之外还包括中华医学会定期组织国内专家制定的各种疾病指南、国外的一些最新临床指南、爱学术（一个基于国内各种医学期刊一个检索工具）、Google学术、PubMed、国外最新原版图书（Nursing Diagnoses Definitions and Classification（2018-2020））。知识库的整理与完善是一个漫长且复杂的过程，很多公司一味追求效率，在这方面花的功夫不够。这也是一些医院上线CDSS之后临床医生不用的原因，甚至更有上线CDSS医院因为医疗过失导致的百万级别赔偿。核心问题还是更多的只是为了应付电子病历评级而不是关心临床真正需要什么样的知识库。也提醒同行考虑医疗涉诉纠纷鉴定标准提高对知识库产生的新要求。我会在第三篇文章里面结合实际为大家介绍一下知识库、业务中台设计与整理的问题。

传统医疗数据和业务需要进行加工处理才能导入系统。下面举几个例子以便大家有一个清晰的认识。我们在上线新系统之前、不能只是简单的看一个软件功能列表、PPT。这些细节方面也需要关注一下。

案例10：评估单结构化改造

临床日常会使用很多评估单，其中的评估项如图25所示。在面瘫里面的评分为1评分项是轻微。后面括号里的微笑时鼻唇沟变平、不对称是对轻微的评分标准。在设计系统表单的时候需要做一定的改造。

图25 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中第四评估项

下面以压疮评估单Braden压疮风险评估量表为例。图26是Braden压疮风险评估量表纸质表单电子版，由于页面关系上传自百度网盘。用微信扫一扫就可以查看。图 27是用墨刀设计的Braden压疮风险评估量表原型图也就是经过改造之后导入系统结构化表单。用微信扫一扫可以在手机上查看与操作。

图26 Braden压疮风险评估量表电子版 

图27 结构化改造之后Braden压疮风险评估量表原型图

案例11：口服用药闭环业务流程改造

图28是口服用药业务闭环流程图，图29用墨刀设计的口服用药闭环业务流程原型。只是代码还没敲进去数据库还没连接，手机扫一扫可以查看具体操作。

图28 口服用药业务闭环流程图

图29 口服用药业务流程闭环改造原型图

图29原型图就是按照电子病历应用水平分级评价标准6级（全流程医疗数据闭环管理、高级医疗决策支持）来设计的。里面有读者好奇图28看到有退药流程。图29原型里面没有见到。这里留个悬念，笔者通过某些细节处理来实现这个功能。这种口服用药业务闭环流程是属于比较简单好实现的。

下面给各位信息科老师留道作业。同时你也可以拿着这到作业去考一考医院软件供应厂商。图30是中国新生儿复苏项目专家组于2016年在北京修订的《中国新生儿复苏指南》里面的配图，新生儿复苏流程图。适用场景当新生儿分娩出来发现apgar评分比较低，新生儿有窒息或者胎儿呼吸窘迫情况发生。这时候需要对新生儿进行复苏。指南里面对新生儿复苏这个过程要求详见图30。相比图27口服用药业务闭环流程图。图30包含了用药、监测评估、处置等等多个业务流程，一环套一环。我们如何把这个复苏过程完整的设计进信息系统是有一定难度的。一旦医院信息系统不能真实反映这个过程，在某些司法案件中就会被判定为复苏不规范存在过错，医院会面临承担赔偿责任的风险。

图30 新生儿复苏流程图

案例12：非机构化数据改造问题

非结构化数据是数据结构不规则或不完整，没有预定义的数据模型，不方便用数据库二维逻辑表来表现的数据。包括所有格式的办公文档、文本、图片、XML, HTML、各类报表、图像和音频/视频信息等等。可参考图31影像图片、图32影像报告单。

图31 影像图片 

图32 影像报告单

在临床数据中心设计的时候也需要对非结构化数据进行一定改造处理才能做到互联互通。因为里面还涉及到电子病历、病人预约、排期与排班、PACS等多个院内系统之间流程之间交叉。由于篇幅的关系在这就给大家留个悬念欢迎大家讨论。

案例13：数据加工处理

本案例所指的数据：信息系统里面带数字的比如体温35.6℃。在传统信息系统里面涉及医疗数据录入系统的时候很喜欢把所有的数据合在一起。下面以生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）为例为大家举例。按照“中台”思路如何加工处理。正确的做法：把呼吸、脉搏、体温、血压全部拆分。以XX（医疗数据）记录单+XX（医疗数据）折线图形式去保存数据。这样做的好处每个数据彼此之间都相互独立。详见图33结构图。解释一下什么XX（医疗数据）记录单：就是类似于传统护理记录单形式表单，但是表单只记录单独一个数据。以体温为例：体温记录单就是单独一张记录患者一天24小时产生的所有体温医疗数据。XX（医疗数据）折线图在XX（医疗数据）记录单数据基础上，以可视化图形形式去给患者展示数据变化趋势的图形。后续一些应用或者需求还需要调用基础数据的时候。可以直接到每个医疗数据记录单里面直接提取。或者直接以附件的形式把医疗数据记录折线图以附件形式直接展现给医护人员告诉他们患者生命体征可能超出正常值需要干预。具体的解决方案我会在第三篇中台基础组件设计里面为大家展示。

图33 数据加工处理流程图

（未完待续）