浙江省中医院：医疗质量安全核心制度的实时信息化监管系统

2017年12月8日，习近平总书记在十九届中央政治局第二次集体学习时的讲话时，提出了关于“国家治理”的理论。

在此理论思想指导下，浙江省中医院在医院管理体系中凝练医院信息数据，创新医疗质量治理模式——《医疗质量安全核心制度的实时信息化监管系统》，旨在运用医院大数据提升医院管理现代化水平，建立健全大数据辅助医院发展科学决策和医院治理的机制，推进医院治理模式创新，实现决策科学化、治理精准化、服务高效化。

该项目根据国家卫生健康委发布的《医疗质量管理办法》中18项医疗质量安全核心制度，并参照2019版等级医院评审标准、《浙江省住院病历质量检查评分标准》 、《浙江省运行病历质量检查评分标准》等开发电子化汇总报表和专册，实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性；方便医生实时化地了解其管理病人的医疗质量安全存在的问题，为科室质控和医院质控的管理提供明确的依据，保障医院的医疗质量与安全。

本项目已获得国家计算机软件著作权。

（1）时限规则设置

管理员用户登录后，点击“系统”→“基础设置”→“质量控制设置”→“时限质量规则控制”，弹出时限规则设置界面，根据要求设置时限规则：

图2-1 质控时限规则设置界面

（2）三级查房制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“病人入院后每7天需书写3次查房记录”、“病人入院后每7天书写1次副主任/主任查房记录” 以及其他相关条件（图2-2-1），点击“查询”，可查出相关时限记录（图2-2-2）。

图2-2-1 三级查房时限要求

图2-2-2 三级查房时限查询结果

（3）会诊制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“普通会诊应在24小时内完成”、“急会诊请及时完成” 以及其他相关条件（图2-3-1），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-3-1 会诊时限要求

（4）疑难病例讨论制度管理

点击“患者病历文书查询”，“文件类型”中选中“疑难病例讨论记录”以及其他相关条件，点击“查询”，可查出相关记录书写记录（图2-4-1）。

图2-4-1 疑难病历讨论形成专册

（5）急危重患者抢救制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“抢救记录应在抢救结束后6小时内完成” 以及其他相关条件（图2-5-1），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-5-1 抢救记录-时限要求

点击“患者病历文书查询”，“文件类型”中选中“抢救记录”以及其他相关条件，点击“查询”，可查出相关记录书写记录（图2-5-2）。

图2-5-2 抢救记录-专册辅助

（6）死亡病例讨论制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成” 以及其他相关条件（图2-6-1），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-6-1 死亡病例讨论时限要求

点击“患者病历文书查询”，“文件类型”中选中“死亡病例讨论记录”以及其他相关条件，点击“查询”，可查出相关记录书写记录（图2-6-2）。

图2-6-2 死亡病例讨论专册辅助

（7）手术安全核查制度管理

点击“报表”，选择“手术安全核查表”，可查统计时间区间内“手术安全核查表”报表，查看区间内所有填写《手术安全核查表》的信息（图2-7）。

图2-7 手术安全核查报表体现

（8）科室自查

点击“报表”，选择“科室医疗组手术开展查询”，可查统计时间区间内“二次及以上手术统计信息统计”报表，查看区间内所有非计划再次手术信息（图2-8-1）。

图2-8-1 科室自查-非计划再次手术报表体现

点击“报表”，选择“科室医疗组平均住院日查询”，可查统计时间区间内“科室医疗组平均住院日查询”报表，查看区间内科室医疗组平均住院日信息（图2-8-2）。

图2-8-2科室自查-平均住院日报表体现

（9）病历管理制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“入院记录应在患者入院24小时内完成”以及其他相关条件（图2-9-1），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-1 入院记录时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“首次病程记录应于患者入院8小时内完成”以及其他相关条件（图2-9-2），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-2 首次病程时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“病人手术后连续3天书写病程记录”、“新病人入院连续3天书写病程记录”以及其他相关条件（图2-9-3），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-3 病程记录时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“阶段小结应每30天书写一次”以及其他相关条件（图2-9-4），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-4 住院时间超过30天时限要求

点击“患者病历文书查询”，“文件类型”中选中“阶段小结”以及其他相关条件，点击“查询”，可查出相关记录书写记录（图2-9-5）。

图2-9-5 住院时间超过30天专册辅助

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“手术记录应在术后24h内完成”以及其他相关条件（图2-9-6），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-6 手术记录-手术记录时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“术后主刀查房记录应在术后48小时内完成”以及其他相关条件（图2-9-7），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-7 手术记录-术后主刀查房时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“术后首次病程录需在术后即时完成”、“术后谈话记录应在术后即时完成”以及其他相关条件（图2-9-8），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-8 术后首次病程与术后谈话记录时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“出院记录应在患者出院后24小时内完成”以及其他相关条件（图2-9-9），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-9 出院记录时限要求

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”以及其他相关条件（图2-9-10），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-9-10 死亡记录时限要求

（10）临床用血审核制度管理

点击“科室病区时限查询”，“时限规则”中选中“输血病程记录应在24小时内完成”以及其他相关条件（图2-10-1），点击“查询”，可查出相关时限记录，不同颜色字体代表不同状态。

图2-10-1 用血制度-输血记录时限要求

点击“患者病历文书查询”，“文件类型”中选中“输血治疗知情同意书”、“输血病程记录”以及其他相关条件，点击“查询”，可查出相关记录书写记录（图2-10-2）。

图2-10-2 用血制度-相应专册辅助

新增“输血”医嘱时弹出“请填写输血知情同意书”提醒框（图2-10-3）。

图2-10-3 用血制度-开输血医嘱时提示输血知情同意书

（1）软件用途

本软件的开发是为临床医生能实时了解医疗质量安全风险，质控部门按需检查并汇总报表和专册，规则根据18项医疗质量安全核心制度设计，保障医院医疗质量与安全。

（2）软件安装

下载好安装包后，在PC端点击安装软件。

（3）软件运行

本软件运行在PC工作站上，进入程序后选中病人软件就可以弹框提醒，质控管理人员可以进入相应的菜单进行相关操作。

图3 软件实时监管提醒界面

在现行医院的院科两级医疗质量管理体系中，此系统为医院医务管理层、科室医疗质量管理层查询医疗质量数据提供了实时动态的监管。

（1）应用信息化评判工具，通过对电子病历信息系统的后台监控，分析判断诊疗行为是否符合相关法律法规、核心制度、技术规范等。

（2）建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制。

（3）实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。

目前，医院在医疗质量检查的现状：

（1）偏事后：大量的医疗质量放在事后核查，对于医疗风险防控意义不大；

（2）数量多：一般三级医院的年出院人次在数万人次，庞大的数量，检查比例低。3、手工多：各项医疗制度核查采用手工表单记录。4、跟踪难：对于高风险的医疗事件回顾、跟踪、再核查，难度大；

针对上述困难，浙江省中医院医务部、信息部联合攻坚，运用信息化手段来创新管理模式。

该项目基于CIS系统、NIS系统、LIS系统、RIS系统的数据来源，建立医疗质量安全核心制度的实时信息化监管体系，为实时动态的医疗质量监管建立长效工作机制，实现医疗质量安全风险持续改进工作的常态化。