王才有：医疗信息标准与编码标准化路径选择

DRG(按疾病诊断相关分组)收付费改革试点工作的开展，标志着我国医疗服务机构收费制度改革首次上升到国家战略层面。此举旨在破解医疗服务按项目收费所导致的医疗费用过度增长的困境，推进世界各国普遍认可的DRG收费模式，实现医疗服务机构的收益按照服务对象疾病严重情况，治疗方法的复杂程度，以及医疗资源消耗作为收费的测量依据，实现医疗服务提供者既要保障医疗质量又要合理控制费用的目的。

然而，DRG收费模式的成功必须依赖于医疗服务相关信息的标准化，即治疗效果必须采用统一的信息标准表示，如同一个病情应该用统一的疾病编码;患者服用药品需要使用统一的药品编码;医疗服务项目和手术项目代码也必须是统一的。本次DRG收费试点提出了“1311”支撑体系概念，其中“3”就是指疾病分类与代码(ICD10)、临床疾病诊断规范术语集和医疗服务操作编码标准。可以说信息标准化是DRG试点能否取得成功的技术基石，没有信息的标准化，将直接影响到DRG的顺利推行。为此，我们走访了国家卫计委统计信息中心原副主任王才有。

医疗信息标准与编码不统一是客观存在的

“医生都知道‘痢特灵’就是‘呋喃唑酮’，而老百姓只知道肠胃不好吃‘痢特灵’就管用;高血压患者说自己近期服用的是‘络活喜’，医生处方上却必须要写明的是‘苯磺酸氨氯地平片’。如药品所示，医学信息这种因使用者不同，概念表达标准不一致，编码不统一的现象，在当前国内医疗系统是普遍存在的。统一医疗信息标准如同‘医改’一样，都是世界性难题。”

在医学领域，多种标准并存是一个长期存在的客观事实。不同类别的人群，不同业务领域、甚至不同层级的业务人员，都在使用自己认为方便的名词和术语去表述相同和不同的事物。

然而，这种不统一、不一致的情况，在信息互联大潮的冲刷下，必然会形成千条江河汇入大海之势。

驱动信息标准化发展的动力就是信息交换和共享的需求。如 “马克思名言：‘凡是现实的，都是必然的，凡是必然的，都是合理的。’因此医疗信息标准与编码不统一是有其特定时期的客观‘合理性’的。” 王才有主任耐心地解释道。

尤其很多人更容易将信息分类与编码相互混淆。“其实前者是根据信息分析和利用的要求，将事物划分为若干类别;而编码是为事物分配一个标识符，包括对每个类别赋予一个标识符。例如，传染病报告卡中的病例分为甲类、乙类和丙类，其目的是当不同类别传染病的病例出现后，要求报告的时限和处理程序是不同的：甲类传染病报告要求非常紧急，而丙类传染病则有时间‘精雕细磨’。而对于传染病的编码，则是疾病控制信息部门根据方便计算机处理的要求去设定编码，例如鼠疫用‘1’，霍乱用‘2’表示。”

这表明，医疗信息的分类与编码是由不同管理部门、不同业务线结合地方区域特点，根据各自特定工作领域对信息的使用要求，分别制订了信息分类和编码标准，以此通过行政手段实现局部的统一，解决局部的应用问题。

因此，在医疗健康领域，不是没有标准，而是存在太多的信息标准，且相互之间又不一致。以药品编码为例，从药品生产监督管理环节，到市场流通环节、药品临床使用环节以及医保报销环节上，各自都是为了业务特点的信息使用要求，分别设定了不同的信息分类或编码。

比如在药品的生产监管环节，政府药品监督管理部门所关注的是药品生产许可审批，药品生产质量管理等，他们需要知道具体药品是哪个药厂生产的，药品文件批号和生产批次是什么，为此制订出药品标识码和监督管理码。

但是到了药品流通环节，这些“码”就“行不通了”。对于招标采购而言，“不但要考虑药品化学成分，还关心药品是怎么包装的，是大盒、小盒，还是罐装、散装，以及药品的剂型和剂量等属性标准。比如美国药品监督管理局是将涉及流通需要的标准扩展码，留给生产厂商自行制定。”

上述情况充分说明现阶段医疗信息标准和编码不统一是客观的现实。不过，这些标准的制定在解决了局部问题和标准制定者单个的信息化需求后，到了业务融合领域“就出现问题了”。比如医院药品信息标准的使用情况就格外复杂。

“医院药品使用范围是既定的，没必要将国家各种各样的药品编码和字典都拿到医院里来，医院使用什么药就编什么码;同时医院使用的药品编码必须能与医保部门提出的药品目录清单相对应，否则不能实现报销的要求。”

正因为此，为了满足各种需要，导致医院在选择使用药品字典和编码系列时非常困难。为了解决不同环节上药品信息编码不一致的问题，美国政府采取的做法是委托其国立医学图书馆，开发和运维RxNORM标准参考对照系统，为药品提供规范化名称，提供唯一标识符，实现系统之间能够有效、无歧义地交换药品相关信息。

所以，当前医疗信息标准和编码难统一，既考验相应职能部门的管理能力，也考验了人们处理复杂信息流的应对能力。这也源于，过去在没有信息化和网络化的时代，信息交换和共享的范围窄，信息量小，对信息标准的要求也不高，因而标准化的矛盾还不突出。但现在，社会及科技环境发展程度与过去相比已经不可同日而语，信息生产和共享利用的复杂性也与过去大相径庭。

此外，医学信息中还使用了大量非医疗领域定义和管理的信息标准，使用者很难对其他跨界部门提出编码规范的要求。比如病患出现的食物过敏，“食物分类和编码并非由卫生部门编制，而是农业部门承担制定的责任。”再比如患者涉及的化学材料过敏问题，“化学材料类别和编码标识，都是由化工管理部门制定的。”

因此，医疗行业的疾病分类、治疗方法、医疗药品、医用耗材、医疗器械等信息标准的制定，必须同时满足部门和上级单位的信息标准要求。并且，医学领域不止药品，还有围绕材料、器械、疾病、手术等多种相关内容的业务。为此，医生不仅需要熟知各种医药名称、性状、化学成分、多种疾病、甚至是手术操作指南……医院的计算机系统则需要能够准确无误地帮助医院各业务人员完成他们想要的医疗操作。“信息分类与编码”便是计算机实现自动化处理功能的各种机器语言应遵循的标准。

当医疗信息化建设在处理这些“多头”信息标准时，想要明确医学概念，就需要加上编码来进行科学识别，进而才能方便医务人员和病患操作。因此，在编码识别的现实需求面前，医疗行业“统一标准”的呼声日盛就不难理解了。

还应重视对编码标准理解不到位的问题

不过，当前情况是，一方面标准不统一;另一方面信息制定者与使用者对标准的理解也存在不到位的问题。我们以目前全球在统一使用的ICD10(国际疾病分类编码)应用为例，分析下这套体系信息标准的遵循和使用情况。

ICD10编码体系主要目的是疾病的流行病学统计，用于分析各个国家居民流行病学信息的变化情况。尽管各国根据特定需要，会对ICD10的版本进行扩充，但是这种扩充的前提是不能违背国际疾病一致性原则，各国如进行升级也必须得到相应国际ICD10管理组织的认可，否则全球疾病状况就无法进行比对。ICD10就有了国际标准和国家标准两个版本。

具体到ICD10的应用，该编码体系也同时用于临床管理、医疗保险居民死因统计、公共卫生业务和居民健康管理等。正因为ICD10的应用较为广泛，国内使用ICD10的部门，都必须遵守统一的国家标准，否则各部门之间疾病信息的含义就很难保持一致。

当前的问题是，有些单位对ICD10的目的性和应用限定性缺乏必要的认识。有些医院甚至为了特定需要，使用非国标版本的ICD10。这种不正确的修改和不正确的使用，导致了数据与数据所应该反应出的疾病的真实性不一致。例如，某家医院在申请科研课题时需要提供特定病种的治疗案例，由于该医院病案人员不使用国家标准的ICD10版本，不严格遵循国家统一标准的做法，导致出现了该院院长说的“本院确实有治疗过这种疾病，但病案数据库中却找不到相关数据”的情况。这不仅造成该医院医疗数据资源成为事实上的“垃圾数据”，也导致相应的数据资源无法利用，特别是不能与其他医院进行对比，不能与历史数据进行对比，同时还影响了ICD应用相关业务部门的数据质量，例如，发送给医保部门的报销单据就是错误的疾病治疗事实，患者今后电子病历的延续性治疗使用也可能会出现严重的医疗差错问题。

从事且研究统计信息工作多年的王才有主任也指出，医院信息化建设想要真正实现编码标准的统一，难度不小，“有不同的目的，就有不同的编码。我们不能说药品统一编码，因为你不知道去统一谁，和该由谁来统一。”

医院信息标准“乱象”的融合

其实医院信息化建设反应出的编码之乱，主要还在于分类与编码的多样性和复杂性。

“医学概念想要说清楚，需要明确采用谁的编码体系。”王才有主任解释道，“真正要用到标准时，首先要判断该标准其权威性来源;其次要明确编码系统的权属方;然后遇到国内缺失的，就要遵照国际标准。”当然，国际标准同样也可能有多个编码来源。这种情况下，王主任建议依据自身范围和应用领域将多个概念固化下来，最终明确采用谁的编码体系以及使用规则，并在数据资源的元数据中，准确地进行描述和说明。

不容忽视的是，医院在建设自身信息系统时都是依据各自的实际需求，自行选用编码来解决业务需求的，一旦涉及医院之间的数据交互共享，编码问题就会成为“互通”的最大阻碍。

对此，王才有主任指出，“编码之乱”的问题是客观事实，但是也并不是说数据不能交换和共享使用。从医院的中长期信息化建设规划考虑，早期多数医院会选择参考ICD9(国际疾病分类编码体系第九次修订本)，近几年国际标准推出了ICD10之后，为了与国际医疗接轨，导致一家医院内部和各医院之间都出现新建系统与旧系统面临ICD9、ICD10并存或重新选择的两难境地。

“编码的作用，首先它是有目的的，每个编码都有一个目的。医院里大部分使用的编码都是别人的，但如果真没有，那只有自己编。”王才有主任坦言。

如果说国际疾病分类是为了描述人群疾病的种类，那么实际情况却如王才有主任所言“每个患者生病是具体的，每个具体的病和种类之间其实是有对应关系的。”。各国在将ICD体系拿回来之后发现，“我们国家比这个国际标准管得更细”，比如国际标准将心血管只分几类，而国内相关科室却数目不一，小医院可能才5个科，大医院有的甚至达到100个科，“做的精度不一样。”可以说国内医院的科室分类实际上已经是将病人和医生进行了分类。遇到划分维度不一样怎么办?“依据国际标准，再结合自身实际情况进行扩展。”

那么，怎样扩展才能保持新体系更科学合理，更接“地气”?“这就需要考虑标准的形成问题。”王才有主任表示。好比中国国家标准版本的ICD10，当初就是北京协和医院国际疾病分类管理中心受原国家卫生部的委托，承担了ICD标准的应用促进和升级维护的职能。该中心一是收集各国医院医生的意见，对编码进行本地性维护;再就是建立标准管理和维护机制，向国际ICD管理部门申请版本扩展备案和审核;然后定期形成一个标准版本对外发布。

当然疾病分类编码并非只有医院使用，还包括疾病控制与公共卫生、医学和药学科研、医疗保险等。为了保障相关领域使用相同的疾病分类编码标准， “我们必须将标准维护和升级情况上报给国家标委会，国家标委会征求其他部委意见后作为一个标准发布出去。这就是当前我国使用的国家标准版本的ICD10。”

标准有了，对标准的推进和使用，想必随着医院信息系统的历久弥新，医院信息化建设中所遭遇的编码混乱的局面也会有所改观。

重视编码管理，确保历史数据的一致性!

但是，随着事物的向前发展，总会不断产生新的问题。

如王才有主任所担忧的，“这样一个体系出来之后，特别是比较关心疾病分类的研究部门如果按照这个体系去做调整，他们的历史数据分析就出现了新的困难。因为数据是历史事实的快照，要保持数据的历史延续性，数据所代表的概念是不能随便更改的。随意更改概念，必然会影响历史数据的分析和价值。例如，北京市于2010年7月1日取消了宣武区和崇文区，但是历史上这两个过去存在的区域概念是不能删除的。因为这两个区的居民公共卫生数据、居民健康状况和健康危险因素数据，医疗服务需求和利用数据，仍然有价值，仍然需要利用，否则后人在分析北京市居民健康信息时，就会遇到历史‘数据的断层’。”

医院行业信息化建设对统一编码，统一标准的需求虽然越来越迫切，为适应标准，医院业务系统也势必需要做出相应的调整。当然，标准统一带来的便捷更不可否认，但不可避免要遇到王才有主任所担心的，系统更改编码前后的历史数据如何确保衔接?

对此，王才有主任强调，编码一定是有用途，有管理的。以国际对药品编码管理方法为例，“它一定是只增不减的。假设‘土霉素’这个药要停产，那它的编码不会被取消。因为一旦取消换成另一个新编码，后来者再去管理就会出问题，搞不清楚这个新产生的编码是代表原有的土霉素?还是一个全新的药品?而且几年后会发现数据库里没有了关于‘土霉素’的数据，没有的原因是因为它停产了。因此当所有药品被赋予一个编码，特别是从药监局管理编码来讲，是不能删除，只能增加的，也不能随意改动，而一定是扩张性地增加，目的就是确保历史数据概念的一致性。”

医疗信息编码标准化是一个长期的过程

如果前文从药品的多个维度和广度上给出了医院在信息化建设中不得不面临编码混乱的问题，还不足以体现这给信息化建设带来难题的话，那么编码体系之杂的根源所在就需要引起更多决策者足够的重视与思考了。特别是未来医院行业数据的互联互通、医联体和双向转诊等发展都会与之密切相关。

在医院行业，正是疾病、手术与操作、药品、耗材这四大编码体系决定了病患在医院看病治疗的主要花费。因为我们去医院看病，看的什么病，做的什么手术，吃的什么药，用的什么耗材，包括基本的检查检验等，每一个环节都有独立的编码体系。即便其中有些环节缺少编码，医院也会自己进行编制。

但是，医院所选用的编码又受外部因素影响很大。原因在于：第一，医院就诊涉及医保报销，就需要跟着医保部门的要求走，“医保说这药叫什么名，那医院就得叫什么名，否则直接影响报销结果”;二是医院还要配合招标采购的要求。“招标时，要求医院必须按照招标码走。等招标进来后，到了药库以及执行过程中又都得换成医保的码。因为从医生下医嘱，到药房取药，再到患者服用，整个过程都要记录到患者账户上，编码决定了这个药到底是自费，还是公费。报销多少，比例不同，一定都是精确的。所以仅从一个药品来讲，医院里就使用了几种不同的编码。”

标准体系的复杂是王才有主任多年工作来一个最深切的体会。这无形中也给当前各医院信息部门“期盼”的编码统一，标准统一增加了极大的难度。

就拿医保来说，各省市医保报销标准一直存在显著差异。为此，面向全国的综合类三甲医院就不得不将病人按地域分类，比如北京某三甲医院，有将医患分为天津、河北、北京的，仅这三个地域类别医院就需要为之设置三套报销体系。现在依照规定医院会先统一对接医保中心，由医保中心再去做拆解。

而据悉，单社保一项，全国有330个地市，实际上却存在380个社保，3000多个新农合，想让医院跟这些都即时结算?医院的难度可想而知。或者医保中心要再统一对接到全国各省市，也非易事。

既然如此，为何不统一标准?

“标准就是适实应用的，不是说谁想统一就能统一的。现在很多人都说统一标准，标准有的能统一，有的是不能统一的。我们只能统一这些能统一的东西，不能统一的就是统一不了。”王才有主任直言，“仅新农合标准都有很大差异，比如北京顺义和延庆两区的人均生活水平不同，报销标准就不一样。如果让他们报销标准统一，无论标准往上或向下去适应谁，结果都会引来争议。”

以此看来，编码标准化之难尤其不能忽视医学的复杂性。从医学来讲，本身概念就很多。比如中华医学会做过医学术语标准，泌尿科的泌尿术语，胸科的胸科术语，神外的神外术语，但当我们用这些术语来表示时，会发现每个科室既有自己的领域，又存在和别人交叉的情况。“医学复杂就复杂在这里，它不是封闭的，既有垂直的东西，又有区域的东西。”

困难如斯，是不是就不统一了?答案否然。

王才有主任指出，从疾病来讲，不应该有特殊性，所以要求标准是统一的，当然并不是非得统一到一个标准上来，而是统一到一个范围之内。“第一步能先实现局部统一，局部交换就行。至于涉及全国的统一问题，一直都是先统一最基本的。具有行业特色的，遵从行业内的标准;具有地方和团体特色的，遵从团体的标准。”

当然，任何一个编码的应用范围是有限的，但也有例外。比如首页疾病编码就不能随意修改，“因为它是有特定目的的，按国家标准来讲，它既为了满足医院里流行病学的统计，也用于医保报销，也用与科学研究，所以很多部门都要用到这个编码体系。不能说为了某个特定目的，就将它随意进行修改，一改必然会影响到很多人。”

纵观美国医疗体系从ICD9换到ICD10就经过了十多年的时间，究其原因“正是因为前者有很沉重的数据负担，涉及的数据应用太多了，一旦随意修改会影响到很多使用者。而我们本身对数据使用尚且不足，所以编码修改还缺乏一定的规范性。”

依照国家政策要求，未来全国各三甲医院要实现一定范围内的数据互通共享，这将涉及到数据的使用。各医院为了交流必然要追求共同，就需要有标准。

因此，标准的统一从局部到全局是迟早的事情，医疗信息标准化更是一个长期的过程，“在这个过程中标准化既要发展，现行的标准也要使用，所以应用是驱动标准发展的真正动力。”

推进标准化应用的策略

另外，王才有主任还强调，推进标准化应用的目的是实现信息的交换和数据共享，充分发挥出数据共享分析的价值产出，为此在推进标准化应用上应坚持以下策略：

一是，坚持需求引导，效益驱动，处理好标准开发与应用的关系。不应把统一标准当作是发展的目的，而应是发展的手段，切不可将发展“最好的标准”定位为发展目标;在标准开发和促进应用上，坚持问题导向，以标准使用促进标准的发展;在标准的选择和使用上，还要考虑“近期利益与远期价值”;

二是，正确处理信息的标准使用与数据质量的关系。我们应在保证数据质量的前提下，考虑数据的结构化与标准化;

众所周知，结构化和标准化的电子病历，有利于数据的分析和利用。例如，我们期望数据是标准化的，是结构化的，计算机能“看得懂”，方便机器进行分析。然而实现这样的要求，必然会给使用者的数据录入负担增加，导致数据质量下滑。“就好比医生对于患者疾病病情描述时，使用文字描述可能最为精准，因为他知道，重点是什么，哪些应该详细表述。如果让医生使用下拉式菜单，选择输入疾病编码，当编码内容过多时，录入操作很复杂，数据质量就难以保障了。”

三是，要平衡统一标准与标准融合使用的关系。众所周知，统一思想是最难的事情，其实统一信息标准就是统一思想的过程，因此统一医疗信息标准永远是一个难题，但是也不是说我们没有办法，我们研究医疗信息互操作，就是解决信息互操作问题，实现标准的融合使用。为此，王才有主任也特别强调“当以应用推动标准化应用时，要考虑信息互操作问题，从实现技术互操作、语法互操作，到语义互操作，实现的成本是不同的，因而信息可自动分析的结果也是不同的。实现语义互操作的结果最好，但成本高，数据质量控制难度会增加。”

四是，要考虑选择局部标准与坚持国际标准应用的平衡问题。所谓局部标准，就是机构内部标准、区域地方标准或特定业务信息标准。局部标准使用容易，操作简单，然而没有考虑整体情况，数据分析利用价值比较低，或者是为今后的数据再分析利用增加成本。

随着医学信息学的发展，人们对多视角“本体理论”支撑信息标准开发和应用有了更深地认知：过去传统意义上的信息交换和共享是人与人之间的信息共享，而现在则是人与人通过计算机和网络实现信息共享。为此，人们开始使用信息含义模型(Model of meaning)去标识和识别数据中的“含义”，只有实现数据“含义”更清晰和最大化，数据才能发挥出更多的价值，人们也才能实现对数据含义的充分使用。

那么，医疗服务机构究竟是选择局部标准还是坚持国际标准应用?综合来看，前者容易实现，后者可以实现对多维度数据的采集和记录，有利于数据价值的多次挖掘和利用。

过去人们试图通过统一数据库，统一变量，统一数据源(也有人称之为数据统一采集)，即“一数一源”的做法实现概念统一，“现在看来还难以用简单粗暴的方式去解决。这就是，为什么前几个版本的ICD是十年升级一次，而ICD11的版本实际在二十多年前就已经提出，却至今仍未出炉的原因。”王主任指出，因为处理复杂信息，需要新的观念认知，需要创新方法论，需要新的工具，还需要配套掌握这些技术和工具的人才团队。当今国际上SNOMED CT、LONIC、OBO、UMLS等，都在使用新的方法与工具，升级和完善相关医学术语标准体系。

“医疗信息标准化任重而道远。环境在变化，需求也在不断升级，为此医疗行业要创新理念，实事求是，坚持开放、协同与共享，促进医疗信息标准与编码的开发与应用，以应用促发展，在发展中完善和升级。切不可陷入以传统、简单的方法去解决复杂的现实问题的窠臼中。”王才有主任称。

来源：51cto.com