张宗久：40年，从“看上病”到“保健康”

张宗久

回顾新中国成立以来，我国的卫生工作历程，基本医疗服务三级网络的宏观资源配置体制，简政放权、多劳多得的微观激励机制和医疗保障的费用分担机制，构建起了中国特色医疗卫生制度。其中，公立医院在我国医疗服务三级网络体系中占主导地位，是基本医疗服务的提供主体。站在新时代、新起点上，回顾公立医院的发展脉络，对推进健康中国建设意义深远。

新中国成立初期，积贫积弱的中国面临着“人多、病多、底子薄”的状况。鼠疫波及20个省（区）的549个县。霍乱、天花、血吸虫病、黑热病、疟疾、结核病、麻风病、性病等疾病威胁着国人的健康和生命。药品供应严重不足，绝大多数化学药品国内不能生产，最简单的医疗器械也要依靠进口。如何组织社会医疗资源解决人民看病就医问题，是摆在当时党和国家面前的现实问题。

新中国成立伊始，我党就提出了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。这一阶段，明确了把“一切为了人民健康”作为社会主义医疗卫生事业的根本宗旨，人民性、社会性、公益性成为卫生事业的显著特征。其中，以人民为中心、坚持公益性，也成为我国医疗卫生事业一以贯之的发展蓝图和不变底色。

为了解决解放前农民和穷人难以享受医疗卫生服务的问题，1965年，毛泽东提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，多次强调要把大量的人力、物力投到农村，解决广大农村缺医少药的问题。经过短短10年，全国医疗卫生机构病床分布从1965年的农村只占40%，提高到1975年的60%，全国卫生经费65%以上用于农村，对改善农村的医疗卫生状况起到历史性的积极作用。

在城市，原有的3700多所国立、省立以及340余所教会医院被人民政府接管，成为公立医院。个体开办医疗机构也合并成立联合门诊部（所），加入了“城乡三级医疗网”的构建。

从1949年新中国成立到1978年改革开放前，我国利用30年的时间，初步建成城市省、地、县三级公立医院网络，以及农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，使医疗服务“横向到边、纵向到底”，覆盖了从城市到乡村的每一个角落。通过解决宏观资源配置问题，我国用仅占世界卫生资源总量2%的资源，基本解决了全世界1/6人口的看病就医问题，充分体现了政府办医的公益性。

回顾这一阶段，国民健康水平大幅度跃升，平均寿命从新中国成立前的35岁增加到1978年的68岁；初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰；很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，寄生虫病如血吸虫病、疟疾等得到大幅度的控制。新中国在改善人民健康状况方面，同当时的发展中国家相比，成就突出、特点鲜明。

1977年9月，中国教育部在北京召开全国高等学校招生工作会议，决定恢复已经停止10年的全国高等院校招生考试，高级卫生人才培养在此时重新起步。1978 年，党的十一届三中全会拨乱反正，提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。这一时期，我国公立医疗机构快速发展，迅速缩小、追平了与世界主要发达国家在医疗卫生服务能力方面的差距。

激活医院积极性。改革开放初期，针对当时我国社会事业投入不足、效率低、水平不高的问题，国家在宏观和微观两个层面进行了改革。在宏观层面，针对我国医院“独家办理、大锅饭、一刀切、不核算”的状况，提出了“国家、集体、个人一起上”的思路；在微观层面，针对计划经济体制下医疗机构出现的一些问题，例如医院管理机制僵化、资源动员不足、运行绩效不高、内部机制不活，以及由此引发的“看病难、住院难、手术难”等，实行“多劳多得、优劳优得”的分配政策，允许医院将通过医疗活动获得的部分经济收入用于医院的建设发展和职工的收入分配。正是这两条政策，调动了医疗机构和医务人员的积极性，公立医院的服务规模和服务质量都大幅提升，我国医学科学事业得到快速发展。

服务理念更先进。20世纪90年代，我国经历了第一次卫生革命向第二次卫生革命的转变，防病、治病的重点从传染病向慢性非传染性疾病转移。这就要求，医疗服务要从以疾病为中心转变为以病人为中心，改变过去忽视病人、忽视社会、浪费医疗资源的不合理现象，树立尊重生命、尊重人的尊严、以人为本的思想，树立大卫生观，把工作重点和焦点放大到对病人整体乃至整个人群上来。20世纪90年代，以中国医科大学附属第一医院等为代表的大型公立医院推出缩短平均住院日、开设急救绿色通道等“以病人为中心”的多项改革举措，全国几百家医院前往参观学习，成为当年医疗领域的一大盛事。至20世纪90年代末期，我国公立医院逐步树立“以病人为中心”的服务理念，医疗服务模式也从治病向关心、关爱患者身心健康转变。

行业管理法制化。1989年，原卫生部颁布的《医院分级管理办法》，开启了具有中国特色的医院管理体制的重要尝试，从医院分级管理开始，标志着我国医院建设和医院管理步入了一个新阶段。1994年，国务院颁布的《医疗机构管理条例》和1998年全国人大通过的《中华人民共和国执业医师法》，是我国对医疗机构和医务人员依法实施管理的重要里程碑。1987年，国务院颁布《医疗事故处理办法》，2002年4月修订出台《医疗事故处理条例》，标志着我国医疗事故处理机制逐步走上了法制化轨道。2004年，《传染病防治法》以主席令的形式发布实施。经过多年酝酿，《医疗技术临床应用管理办法》于2009年颁布实施，建立起医疗技术准入和管理制度，自此，医疗服务全要素都被纳入法制管理。

值得一提的是，20世纪末以来，民营医疗机构逐渐加入到构架医疗卫生服务体系的队伍当中。同时，通过建立社会化的医疗费用分担机制，城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险3项基本医疗保障制度建设取得突破性进展，到2011年，基本医疗保障制度已基本实现全民覆盖。

纵观改革开放40年，我国医疗卫生事业迅猛发展，医疗机构服务体系总体规模、宏观与微观管理均发生了重大变化。1978年，我国公立医院诊疗人次仅4亿多，而2017年，这一人数已达29.5亿。

宏观数据表明，全国医疗卫生机构从1978年的169732家增加到2017年的986649家。卫生人员从1978年的310.56万人增加到2017年1174.9万人。卫生医疗机构床位数从1978年204.17万张增加到2017年794.0万张，卫生总费用从1978年的110.21亿元增加到2017年的51598.8亿元。

从效果上看，2017年，我国居民人均预期寿命达76.7岁，婴儿死亡率下降到6.8‰，孕产妇死亡率下降到19.6/10万，我国居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。

党的十八大以来，我国发展改革进入新的历史时期。以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康、推进健康中国建设纳入“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，并作出重要决策部署。习近平总书记深刻指出，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。2016年8月，习近平总书记出席全国卫生与健康大会并发表重要讲话，发出了建设健康中国的号召，深刻阐述了卫生与健康事业发展的长远性、根本性问题，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康，强调要树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。“为人民群众提供全方位的健康服务”，是党的十九大向人民作出的庄严承诺，也是对新中国成立初期提出的“一切为了人民健康”这一根本宗旨的继承和发展。

为了更好地为人民提供全方位健康服务，公立医院依然面临很多挑战：医疗资源总量不足，分布不合理，医疗服务体系不完善；医疗服务价格、财政补偿、薪酬制度、监管机制等外部政策的调整对公立医院发展产生较大影响；医院自身的管理状况依然较为粗放，自身建设和内部管理亟待提高。

因此，我们应以支付方式改革为契机，推动公立医院实现“三个转变、三个提高”。“三个转变”，即转变发展方式，从规模扩张型转向质量效益型；转变管理模式，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；转变投资方向，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。同时，要在“三个转变”的基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

破除以药补医，完善公立医院补偿机制。破除以药补医是对公立医院补偿机制的重构，其实施路径的设计要保证人民群众的负担不增加，公立医院的发展不受影响，医务人员的待遇不降低。总的来说，取消以药补医机制需要一个过程，不能毕其功于一役，需要医保、价格、财政多方联动。

提高医院管理水平。在改善群众就医感受的同时，对编制管理、价格调整、分配机制等改革形成了倒逼，并对医院管理提出了更高的要求。在建设现代医院管理制度的过程中，公立医院要转变目前粗放的行政化管理方式，提高管理规范化水平，依托信息平台提高管理效率，使医院管理进一步满足群众需要，并为体制机制创新提供管理支持。

建立分工协作机制。要实现分级诊疗、双向转诊的就医格局，就必须促进公立医院与基层医疗卫生机构形成利益共同体和责任共同体，推动资源的纵向流动。要改变卫生健康部门行业管理方式，突破以财政投入为牵引的资源横向配置方式，推动分工协作机制的建立；要适当为大型公立医院和县级医院增加一些编制，作为向基层辐射的人才储备；要完善医保分级支付和分级定价政策，引导患者在基层就诊；公立医院要主动联系基层，充分发挥社区卫生服务机构的作用，做好康复和延伸服务。