北京市医疗联合体现状与思考：基于深度访谈法

我国医疗卫生服务体系以政府领导下的三级医疗卫生服务网为主，机构层面的盲目竞争将严重影响整体系统功能的有效发挥。医疗联合体（以下简称“医联体”）的基本内涵为通过各级各类医疗机构间的相互协作、资源共享，充分发挥各级各类医疗机构的优势，优化医疗资源配置，提升整体服务水平，实现医疗机构“1＋1＞2”的效果。医联体是分级诊疗的载体，是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措。我国有关医联体的实践已有三四十年，在全国各地也已形成了较多成功经验和典型案例，如深圳罗湖模式、上海“1＋1＋1”模式、安徽天长模式等。2013年全国卫生工作会议首次明确鼓励医联体发展，拉开了政府主导医联体建设的序幕。同年，《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》的出台将北京市医联体建设工作正式提上日程。截至2018年10月，北京市已建成综合医联体58个、专科医联体28个，医疗机构覆盖率正逐年递增。本研究基于现场走访调研和知情人士深度访谈，收集医联体建设相关单位的第一手资料，客观、准确地分析北京市医联体建设现状、问题与挑战，为北京市及其他地区医联体建设工作的调整完善和未来发展提供建议和参考。

深度访谈法是通过研究者与被访谈者的深入交谈来收集资料和数据的一种社会科学质性研究方法，适用于研究主题较为复杂的情况。本研究以面对面访谈为主，采用半结构化提问的形式，对医联体中各级医疗机构相关知情人员展开访谈。医联体、医疗机构和具体访谈人员通过滚雪球抽样的方式来选取。根据访谈对象不同分别设定访谈提纲：访谈卫生健康委相关部门以了解区域医联体建设布局与规划；访谈医院院长/中心主任以了解其对医联体建设的评价、思考和建议；访谈主管科室主任/科员以了解医院整体医联体工作的开展情况；访谈患者以了解其对医联体的认知、认可和体验。本研究深度访谈涵盖了北京市7个城区、12个医联体的18所医疗机构，其中三级医院11所、二级医院2所、社区卫生服务中心4所；共访谈23人，其中政府机关人员1名、医院及社区“一把手”12人、主管医联体科室主任及科员13人；平均每人每次访谈持续48.6分钟。此外，在上述医疗机构中共简单随机访谈患者15名。

现有文献中最常见的医联体分类方法是依据医联体内各机构的管理权和所有权是否统一将其分为紧密型、半紧密型和松散型3种。基于此分类方法，归纳总结文献中提及的各类医联体模式，结果见表1。契约式医联体以技术为纽带进行联合，各单位管理权和所有权均独立。股份制医联体是指核心医院以参股的形式与成员医院开展合作，政府、核心医院、成员医院按比例控股、分配收益，各单位各自独立。托管式医联体中，高级别医疗机构在政府授权下托管低级别医疗机构，各医疗机构的所有权、性质均不变，根据经营管理主体的多少还可以分为单一托管和共同托管两种模式。集团式医联体内各单位经营管理权统一但所有权仍各自独立，由核心医院或新成立的管理委员会/理事会统一管理人、财、物。托管式医联体与集团式医联体的区别在于前者通常为纵向联结，后者多以横向联结为主。兼并式医联体模式下，大医院以并购、直接出资举办基层医疗机构的方式实现所有权与经营管理权的统一。

表1 现有文献中医联体模式、分类及权属情况

北京市医联体建设以政府为主导，地域特征较为明显，故本研究以医联体中各医疗机构的地域关系为一级分类，即分为区域内医联体、市级统筹医联体和跨省医联体3类，再结合医疗机构自身性质以及上述分类方法进行亚分类。

1.区域内纵向综合医联体

北京市各城区医联体布局目前呈现3种情形：（1）试点起步式。区域内医联体建设工作启动较晚，在北京市“各区至少启动一个紧密型医联体试点”的政策倡导下才着手开始。该种情形下的医联体仅限于培训、进修、查房、病例讨论、会诊等技术帮扶，医疗机构间的协作联合程度尚低，以纵向综合的松散型医联体为主。（2）片区覆盖式。在区级统筹下，将本区划分为几大片区，由各片区内的三级医院联结二级医院和社区卫生服务中心。此种模式虽比契约式医联体紧密，但仍未达到管理权或所有权的统一；其优点在于较容易实现区域内医联体全覆盖，但也存在大医院管理的下级医疗机构过多以及由于距离太远而较难实现上下转诊和协作等问题。（3）纵向到底、区域共享式。通过“一对一”的形式让区属二、三级医院与社区卫生服务中心形成较紧密的医联体，包括托管式半紧密型医联体和兼并式紧密型医联体两种；同时，将全部区属医院以区域卫生信息平台的形式进行集中，使之与辖区内所有社区卫生服务中心形成“一对多”或“多对多”的契约式松散型医联体。但是，由于个别医院的专科性质较强，同其所托管的社区卫生服务中心的服务内容存在较大区别，难以实际开展医联体工作。此外，部分区域内大型专科医院自发地与区域内或区域外的医疗机构组建医联体，其动力机制为扩大医院床位出口、优化患者结构，而在技术辐射上作用不明显。

总体而言，区域内的医联体建设以纵向综合医联体为主，适用于综合医院联结基层医疗卫生机构。专科医院则可组合形成“大综合医院”以服务于全区特色专科帮扶和专科疾病转诊。区域纵向综合医联体建设的特点在于从区级层面进行顶层设计、整体统筹、逐步推进，能大范围地进行医疗卫生资源有效配置和共享。统筹规划应充分考虑本区域的人文历史、人员构成、经济水平、地理布局等多种宏观因素，扬长避短，建立具有本区适宜性和本区特色的区域医联体。各区医联体建设遵守同一原则与最终目的，即让居民/患者在家门口享受与二、三级医疗机构同等水平的医疗服务。建设重点在于提升基层医疗服务水平，尤其是基层人才培养；面临的挑战在于医联体中二级医院的功能如何充分发挥。

2.市级横向专科医联体

北京市发布《市属医院医疗合作项目管理办法》支持市属医院以区办市管、院间托管、特许经营、技术合作、医联体、医院集团等形式开展医疗合作，并于2017年启动第一批专科医联体试点，涵盖心血管内科、呼吸内科、神经内科、妇科、骨科、内分泌、眼科、儿科共8个专科。目前已形成北京天坛医院内科专科医联体、北京市儿科医联体、北京市眼科医联体、北京市耳鼻喉科医联体、北京市“2＋12”康复医联体等。

北京市级横向专科医联体区别于一般意义上的专科联合，也不同于区域医疗集团。该类医联体并非同类型专科医院间组建医联体，而是在北京市范围内以一两所大型专科医院为核心，联结其他市属综合或专科大医院，以本医院的专科优势带动其他大医院同类学科共建；组建形式上是医院间的横向联合，但实质上是医院与科室的联合。共建措施通常为核心医院长期派驻专家到协作医院，帮助协作医院某类专科发展，目的是实现危急重症患者的及时有效转诊。该种模式成功与否在很大程度上受合作医院对合作专科重视程度的影响。

3.跨省专科医疗联盟

北京市以其丰富的医疗资源以及专科领域的顶尖水平，政策推动或自发组建了多个跨省专科医疗联盟，联盟内各单位均各自独立。政策推动下的跨省专科医疗联盟包括京津冀医疗卫生协同发展和“一带一路”医疗合作带。前者旨在优化医疗卫生资源，疏解北京市优势医疗卫生资源到京郊、河北省及天津市，缓解北京市的就医压力，带动周边地区医疗服务发展；后者将我国医疗技术能力带出国门，为“一带一路”沿线地区和国家培训医务人员，改善医疗服务。自发组建的跨省专科医疗联盟是一种以北京市大医院为核心的强强联合，在全国范围内纳入当地影响力较大、发展较好的大型同类专科医院，以科研协作、学科发展、学术交流为纽带，一方面可以将患者留在当地，另一方面也有助于提升核心医院在同行和群众中的口碑。政策推动的跨省专科医疗联盟仍以技术帮扶和辐射为主要工作内容；自发组建的跨省专科医疗联盟以学科发展和人才培养为重点，但有可能导致各地大医院对下级医院形成人才和患者双重“虹吸”。为解决“虹吸”问题，目前采取的措施是当地大医院若想加入联盟，则该院必须在当地组建医联体，将医疗资源和技术能力继续下沉。

1.以“以点带面、先纵后横”为基本建设思路

依据访谈结果，将北京市医联体建设的基本思路概括为在区域范围上以点带面，在组建模式上先纵后横。“先试点、再推广”是我国政策落地的常用方法，北京市在医联体建设工作上也采用此种方法。根据《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，北京市2013-2016年的医联体建设分为3个阶段进行，即初期试点探索、中期试点扩大和医联体全覆盖。《北京市医联体有关推进政策试点方案》又将2015年12月～2016年6月的医联体建设试点工作细分为现状梳理、研究改进措施、制定实施计划、总结推广4个阶段。在发展模式上，2012年组建的北京朝阳医院医疗联盟是北京市医院管理局推行分级诊疗模式以来的首个试点；2017年，北京市进行第一批专科医联体建设工作；2018年10月，北京市首批5个市属儿科医联体启动。医联体建设先以纵向联合搭建主体框架，为直接推动分级诊疗奠定基础，再以横向联合作为补充，进一步提高优质医疗资源的有效利用。

2.以“自上而下、由内而外”为主要组建路径

医联体的组建路径可以分为市场机制、社会关系机制和科层机制。市场机制以交易价格为互动纽带，社会关系机制以彼此长期建立的个人/组织关系和相互信任为基本条件，科层机制则以行政权力和契约等为组建手段[8]。北京市作为我国政治中心，积极响应国家医联体建设工作有关政策，以政府主导下的科层机制为主要组建路径。医联体概念首次在国家层面提出后，北京市原卫生局便连同市发改委、市原人社局等部门“自上而下”开始医联体建设，为北京市医联体区级统筹、市级统筹提供了良好条件。“由内而外”体现在先发展区域内医联体，追求纵向到底、基本覆盖，再组建跨区域医联体，扩大横向边界、相互联结。

3.以“强基层、建学科、纵横辐射”为重点内容

综合医联体建设以强基层为重点内容，通过大医院的资源下沉和技术辐射带动基层医疗服务能力提升，帮助基层培养人才；专科医院，尤其是中医医院、康复医院，通常也会与区域内或区域外的基层医疗机构建立松散联合，为基层中医保健及慢性病康复提供技术支持。专科医联体强调学科共建，通过资源共享和科研合作促进重点专科发展。

此外，北京市医联体还具有多维发展的特点，即一所医疗机构往往参与多个医联体建设，将各类优质医疗资源进行集中、共享。区域内以区域医疗卫生平台、区域医疗中心为媒介，而跨区域的资源共享多采用专家流动的形式来实现。

通过对访谈资料的归纳分析，基于医联体稳定性和未来可持续发展的角度考虑，北京市医联体建设还存在医联体配套机制体制的完善、转诊标准和流程的规范统一、公众知晓率及认可度的提升3个方面的主要挑战。

1.机制体制建设

医联体可持续发展的基础是合理的动力激励机制或者形成利益共同体。访谈对象中，建议明确医联体各方利益协调机制的人数占比最高，达到38%。一方面，基层医疗机构对专家免费出诊、查房、技术指导等给予极高的评价和感谢；另一方面，二、三级医院因为专家下沉影响到本院工作，希望对专家、科室及医院提供相应的经济补偿。此外，医保配套问题被反复提到，占访谈总人数的35%。医联体内，A类和B类医保定点医疗机构的转诊过程中，患者的医保定点单位若不包含其中某个医疗机构，则会因医保报销限制而较难实现畅通转诊。为此，部分访谈对象建议将DRGs医保支付方式引入到医联体建设中。双头管理，即政府行政管理和医院运营管理的协调配合，是医联体可持续发展的另一个关键因素，占访谈总人数的19%。形成服务、责任、利益、管理共同体，需要双头管理各方有效配合，以打通医联体中单位间的行政隶属障碍。

2.转诊规范化、统一化

上下转诊是医联体的重要内容，有助于形成“小病在社区、大病上医院、康复回基层”的就医格局。然而，12%的访谈对象表示医疗服务各方对于“小病”和“大病”的界定并不一致，认为应该建立特定疾病的临床转诊指南。此外，医联体中信息系统不畅通，也给转诊带来了一定阻碍。

3.公众知晓率和认可度

在医联体工作开展过程中，医院人员对于各类医联体的概念并不完全清楚，且医联体会因医院不同、专科不同或受众不同等开展不同的合作模式。慢病团队、会诊等存在流于形式的情况，下转也未能落到实处。此外，基层医疗机构的功能定位仍以基本医疗为主，公共卫生和健康宣教工作并不突出。

访谈患者发现，医联体和分级诊疗在患者群体中的知晓率和体验效果还有待提高。患者对坐诊专家较为信赖，但对基层医疗机构以及二级医院的整体医疗水平（包括诊疗技术、检验设备、药品等）仍不认可。

医联体建设是一项多方参与、多方协调的大工程，北京市在医联体试点启动时就已经明确了相关政府部门、医联体核心单位及协作单位的职责，但还需根据医联体推进程度和实际问题加以细化和补充。与此同时，对于北京市医联体建设成功经验的总结推广也需加快进程，城区带动郊区、首都带动地方发展。

1.完善医联体配套政策和相关制度

医联体涉及到的主体不仅仅是各级医疗卫生机构，还包括人、财、物。从机构角度来看，需打通各级各类医疗机构的行政隶属障碍，要求行政主管单位间建立协调畅通机制；“人”是指医疗服务的管理者、提供者和接受者，医联体建设过程中的人员流动导致人员编制、绩效、多点执业、认知差异等各方面产生变化，应尽量简化和优化各种人员流动相关手续流程；“财”体现在对医联体建设的经费支持、医保报销障碍的疏通、医联体内部利益分配机制与动力激励机制的建立；“物”涉及信息平台建设、硬件设施设备共享、药品供应等。医联体配套政策主要由政府部门间协调统一完善，解决医联体建设的共性问题；医联体内部相关机制则需医联体自身积极探索和实践，体现医联体建设的特色。

2.明确医联体功能定位和转诊规范

医联体建设应紧靠医改目标，即“少生病、少住院、少负担、看好病”，其中前3项目标均与公共卫生工作密切相关。医联体中提升基层医疗服务能力，是在保障基层公共卫生工作、健康管理工作基础上的治疗能力提升。全科医生作为健康“守门人”，核心任务应该是让居民少生病、少住院，然后才是基本诊疗和转诊服务。“小病”和“大病”是一对相对概念，在界定时应以基层医疗机构医疗水平为基准，基层医疗机构能解决的问题就是“小病”，超出其医疗水平之外的疾病就是“大病”，应当转至大医院。此外，需结合医疗风险性和疾病综合复杂情况，对特定疾病（如肿瘤等）建立标准化的转诊指南。

3.加强医联体政策宣传和监测评估工作

政策价值实现有赖于政策宣贯和实施评估。现实中，由于政策制订者、政策落实管理者和机构实施者对政策理解上的偏差，往往导致实施方法上出现差异，实施的效果参差不齐。为此，一方面要加强政策理念和价值宣传工作，营造政策推进氛围。另一方面要加强对医联体实施工作的监测与评估，收集群众就医体验数据，建立反馈机制，发现问题持续改进，推进分级诊疗制度建设，优化资源配置，形成规范有序就医的新格局。