14.肇庆市第一人民医院：大数据在其他相关领域的应用：医疗费用（医保）监控【CHIMA 2019案例分享】

自2017年来，为促进医疗机构良性竞争，激励医疗机构加强自身管理，控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担，维护基金平稳运行，广东省全面开展基本医疗保险按病种分值付费方式改革。我院积极响应国家、省、市人力资源和社会保障和卫计等部门的要求，深入贯彻落实基本医疗保险按病种分值付费工作。医院的发展离不开信息化的大力支撑，基本医疗保险按病种分值付费方式改革对医院的信息化改造也提出了更高的要求。

本案例就基本医疗保险按病种分值付费项目信息化的实践历程，利用大数据技术，尝试对医保费用数据，进行深度挖掘分析，助力医院医保管理决策。

为适应新支付方式对医院医保管理要求，通过大数据等技术手段，利用核心病种分值库的合理性、综合病种的结算方法等分析结果，制定应对措施和管理办法，更精细化的管控医保，实现对医保患者的事前预警、事中实时监控，事后数据分析。

大数据智能控费产品按日获取费用数据，对医保结算单、缴费信息、病案编码、病种等情况进行深度分析。并且将不同的病人类别、交易信息和费用明细数据汇总并在大数据平台中进行标准化、统一的分析平台。在统一的平台上，可以实时分析、查看患者的医保结算信息，病种分值信息等。

大数据费用监控系统由数据服务层，平台服务层和应用服务层4个层级构成。

1.数据源支持多种常见数据库的连接，包括SqlServer、Oracle、PostgreSQL；并且支持常见文本，包括txt、csv、excel等数据源。

2.数据服务层基于对数据源的不同进行数据存储，并在平台服务层的调度下进行数据清洗和数据降噪。

3.平台服务层主要负责算法模型、关联规则、指标计算和维度体系的构建。

4.应用服务层是展示层。展示报表，并允许客户进行权限管理，报表共享以及个性化报表定制等服务。确保应用的安全性，共享性和协同性。

以第一诊断为标准，调查前3年我院住院病人的病种及费用，按“国际疾病分类标准”统计出我院3年实际发生病种以及病种平均费用等相关数据，再以市区制定分值表及相关结算管理办法为基础，判断核心病种的合理性，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定院内的综合病种的分值。

病种分值库中的病种数过少

目前，我市社保规定的病种分值库有3500多个病种，与医院收治病种范围相比远远不足，结算政策规定不在病种分值库内的病种归为综合病种，而据我院采集数据显示，我院综合病种每年约有2500多例，综合病种没有明确的分值，是参照结算办法中相关公式进行模糊的确定，这样参保者的利益不能得到充分保障，也难以调动医疗机构的积极性。因此，依据大数据分析结果，制定院内综合病种分值。同时，加强与社保管理部门的沟通，争取将更多合适的病种列入标准分值库中。

部分病种分值设定缺乏合理性

对医院3年的历史数据分析发现，分值库中病种制定的分值与实际治疗的费用相差较大的病例较多，部分病种给予的分值太低，易造成医院政策性的超标。

数据分析仪表盘

作为展示的数据仪表盘，其功能如下：

全面探索模块，包括DGRs、CMI、再入院情况等分析：

目前实行的按病种分值付费的支付方式是过渡的阶段，对合并有多种并发症及基础疾病多的病例等情况并不适合的，需更高的信息技术、数据分析支撑，不断探索和完善 DRGs 分组系统，以促进支付方式的改革。风险识别的功能是提供给医院作为主动识别和解决合规风险的。大数据平台通过对DRGs（疾病诊断相关分组）进行病例组合指数(CMI)分析，并发症判断识别分析（CC/MCC）,并与同类医院综合平均水平比对（Cohort指标）.判定该医院在哪些DRGs分组疾病诊断落后于平均水准。