深入探讨基于FHIR的互联互通标准

当前，医院面临更多互联互通需求，如预约挂号与分级诊疗，检验结果共享，医联体，监管数据上报，临床辅助决策支持等都需要对多源数据集成与整合，医疗机构内部和跨机构数据交换与共享，对互联互通提出新的要求。HL7 FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources，快速医疗互操作性资源）是国际上医疗行业实现数据交换和信息共享的标准之一，正在快速和广泛地得到医疗行业的关注。为了探索基于FHIR标准实现医疗信息的互联互通和交换共享，CHIMA于2018年设立了“基于FHIR的互联互通标准研究”课题，由首都医科大学北京友谊医院牵头组织课题研究工作。CHIMA大讲堂第十期，邀请项目组相关专家，对项目研究成果，以及相关方法论，方案设计、标准实施等方面的内容进行交流与分享。

本次活动由北京友谊医院信息中心主任王力华担任主持人，中国医院协会信息专业委员会主任委员、《中国医院》杂志社社长王才有，深圳南山医院网络技术科主任朱岁松担任研讨专家，邀请北京友谊医院信息中心张光亮、FHIR专家范益辉、东华医为医疗数据中心研发部产品副主管陈江、北大医信医院信息平台产品部架构师许登峰、InterSystems中国技术总监乔鹏等课题组组员从不同角度分析了研究工作思路和课题产出，活动得到了InterSystems公司的支持。

作为国内医疗信息化标准的先行者，王才有主任为本期研讨会致辞。他表示，本次研讨会的目的是促进医疗信息化的互联互通和共享。基于FHIR实现互联互通，需要把握好几个重要的观点。

首先，要认识到，标准是从低级向高级逐步发展的。我们必须与时俱进，使用新的标准解决新的问题。互联互通的内涵是随着信息技术发展和人们驾驭信息交换和共享的能力而逐步提升发展的。医疗信息互联互通能力，经过了数据文件交换、结构化数据共享以及语义互操作等发展阶段，不但解决了数据结构化问题，而且逐步实现了语义一致性要求。HL7 FHIR在消息交换和文档共享标准基础上，根据当前医疗信息互联互通要求，基于资源标识管理以及 RESTful模式对资源的访问，使得软件开发更为简单，也更易于支持移动终端的应用。

第二，要认识到，标准不可能包罗万象，没有One Size for All的标准。FHIR在我国医疗场景下应用，要解决特定场景的信息交换应用，还需要做进一步的规范和约束，例如各国的民族分类各不相同。为此，CHIMA设置这个研究课题，以期形成FHIR标准的开发应用思路和方法，实现软件厂商产品的标准化和规范化水平，降低医院不同软件产品之间接口开发和变化的难题。

第三，要认识到，信息标准是否为大家接收，关键是形成共识。CHIMA试图通过一些活动推进共识的形成：一是在有条件的情况下，形成团体标准，让企业按照此团体标准开发产品；二是在每年的CHIMA年会上计划开展合规产品展示活动（showcase），让大家见证产品之间互联互通的应用效果；三是，要让医院用户方了解，软件产品开发性的重要性，避免接口改造成本，有助于医院和企业的共赢。

张光亮代表项目组介绍了基于FHIR的互联互通标准研究的课题研究情况。该课题研究的首要目的是推进新标准的落地应用，减少各集成系统厂商的学习成本、实施成本，提升各临床科室数据的共享和互操作性。课题研究方法采取了文献资料法、经验总结法、比较研究法，总结出了FHIR本地化的流程方法，产生了基于四个应用场景的9个类别30个扩展定义、21个值集定义以及14个Profile定义规范，形成了四个场景的适用于当前国内的FHIR标准交互规范，并通过实际项目验证积累了大量实际开发测试经验和资料。课题研究团队经过近一年对FHIR标准的研究学习，已经形成并建立了基于FHIR的互联互通标准应用方法论；在选取的患者信息、科室信息、就诊信息、检查申请单信息四个场景里设计了基于FHIR标准的互联互通交互规范；且本次课题所选场景均在北京友谊医院实现开发测试运行。

项目组成员范益辉认为，FHIR标准是快速、面向医疗、互操作性和资源的缩写，整个标准也充分体现了这四个核心概念。它的开发方法包括敏捷开发方法、8/2原则、面向开发者、覆盖互联互通不同范式。FHIR的核心内容是资源（Resource）、资源交换（API）、实施规范（Profile）。FHIR本地化规范制定的四个阶段包括需求分析、资源模型设计、交互设计、规范发布。在操作定义方面，FHIR规范除了为每一类型的资源中定义了一组基本RESTfulAPI接口，针对一些深层次复杂操作，还定义了Operation。当FHIR规范定义的Operation不满足实际使用场景时，可以依据FHIR规范原则自定义相应的Operation。

项目组成员陈江谈到，FHIR交互内容的设计包括扩展、值域和Profile。Resource资源结构采取的是资源继承关系。在内容设计/扩展上，优先确认需求，然后确定上下文，再查看FHIR标准中是否存在所需扩展。在交互内容实现上，FHIR支持4种互操作性范式：REST–轻量级，利用网络堆栈；文档–长期持久存储应；消息–请求/应答范式；服务–其他基于 SOA 的接口。根据不同的应用场景，FHIR消息交互可以分为三种不同的消息内容传递格式：消息调用API、消息调用操作和消息调用查询。

项目组成员许登峰认为，友谊医院FHIR自2019年11月在测试环境开始运行，半个月时间累计交互次数超过50万，各系统接口运行稳定。在开发实施成本方面，本次FHIR开发用时不到一周。通过 HL7和各开源项目提供的FHIR工具，大幅度提高了开发、测试的效率。FHIR开发的前提条件包括以下六个方面：准备好要实现的Profile、Extension等资源；准备好扩展项Value Set与原始Value Set的映射；确定叙述性文本(Narrative Text)的生成规则/策略；选择合适的开发工具（或者自行从零开发）；选择合适的验证工具；准备好对应的业务数据。在实施FHIR过程中，需要注意以下几个方面：建立内部资源注册库；URI的选择（OID or URL）；HTTP状态码的使用；叙述性文本的使用；特定场景下的历史版本支持；所有FHIR Server与SSO的集成；FHIR资源验证；辅助开发工具。

InterSystem技术总监乔鹏认为，从FHIR看，互操作发展呈现以下趋势：统一的行业模型；面向互联网+、云模式的更紧密的业务集成度、去中心的互操作能力；面向服务，提供更高业务层面的互操作；以消息和文档方式兼顾传统互操作模式，解决低业务集成度、跨数据管理域的集成与交换需求；以FHIR资源仓库，解决互操作中高效的、基于资源的临床数据存取与管理。FHIR对互操作平台带来的挑战主要体现在以下几个方面：多范式、资源需扩展、API管理、资源仓库，以及多版本与成熟度不足。InterSystems IRIS医疗版对FHIR的支持体现在以下方面：同时支持DSTU2、STU3、R4；针对所有FHIR基本资源的FHIR服务器/资源仓库和RESTful API支持；支持FHIR Profiling，对FHIR进行扩展和约束，包括能力声明、扩展和查询参数；对不同版本间的FHIR数据进行转换；其他数据标准、内建临床数据模型与FHIR的双向转换；提供全功能的API管理器，可以管理FHIR RESTful API。

朱岁松主任介绍了FHIR应用情况以及心得体会。目前，FHIR正在深圳南山医院进行小范围测试，已经梳理和完善了部分对外接口以及数据标准，在自助机、手麻等系统上展开基于FHIR标准的接口测试。

同时，朱岁松主任介绍了国家医保系统的顶层设计理念，即通过对ICD-9、ICD-10、药品名、材料名、收费项目等基础字典的强约束，确保医保数据的高度一致性。这对卫生健康系统推进互联互通应用具有启示作用。因为FHIR标准支持RESTful API协议，这在互联网医院、云计算、5G等应用中会大量采用FHIR标准，应用前景非常好。

本次研讨会技术性强，但是包含了参与单位丰富的开发和技术经验，非常实用，吸引了关注此话题的业内人士参与。在研讨会最后，王才有主任和与会嘉宾就FHIR标准的相关话题回答了观众提问，并详细展示了其在友谊医院的应用。

王才有主任表示，CHIMA作为学术组织，将成立标准专业组，选择合适的时机将FHIR相关标准共享给业内人士。王主任进一步强调：“课题团队经过一年多努力，提升了业内对FHIR标准的认知，有助于推动该标准在行业内的应用。在关注FHIR的同时，CHIMA还将关注其他相关标准的集成和应用，为推动中国医疗行业标准化做出努力。”

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