黄瑜：医院电子病历全流程无纸化建设实践案例

引言

在医疗行业普遍进入紧平衡、重内涵、高质量的发展阶段，如何利用信息技术在资源日趋有限的情况下实现医院管理价值最大化？本文通过医院构建电子病历全流程无纸化管理，探讨“先实施全流程无纸化、后补齐终末历史病案归档”的建设思路；思考异构系统集成、全院检查设备联网等关键难点与堵点；针对归档完整性、业务连续性、病历资料安全性等局限性提出思考；重点阐述通过实施无纸化全流程管理解决流程痛点，从而提升医院管理效能、服务质量及降低运营成本，以期为同类医院的信息化建设提供客观参考。

一 需求分析及关键实施路径选型

政策要求方面，电子病历全流程无纸化管理是《电子病历系统应用水平分级评价标准》六级硬性建设内容，也是公立医院智慧化、病案精细化管理的核心落地场景。运营管理方面，全院临床科室服务患者产生的病历纸张和打印耗材消耗、病案科病案存放管理及库房设备购置，导致医院运营成本居高不下。信息化建设方面，医院自2019年起即陆续推行临床、护理、医技等业务场景的移动电子签名应用，无纸化应用基础较为扎实。

综合以上因素，电子病历全流程无纸化管理实施路径有两种可选方案。

方案一：先采购病案翻拍系统，再迭代升级电子病历实现临床无纸化。该模式为目前行业普遍做法，符合信息化整体规划、分步实施的原则，通过先搭建病案电子化存储，完成出院病历终末扫描归档，临床诊疗环节仍维持纸质病历打印、纸质签字流转模式。但此方案存在三层运营成本：一是病案科需配置翻拍软件、高速扫描硬件；二是需购买第三方驻场翻拍服务，按产生病历页数长期计费；三是纸质病历长期存放所需档案室密集架、仓储空间、病案人力成本叠加。该方案优势为实施门槛低、工作量小，短板是全流程无法脱离纸质载体，长期综合运营成本偏高。

方案二：依托医院自研HIS、电子病历系统，基于临床工作习惯，二次开发无纸化归档全流程管理功能，通过“先落地临床全程无纸化、后补充历史病历自主翻拍”的实施步骤，依托院内自有研发力量，开发配套流程管理功能，完成全院临床无纸化闭环落地。

考虑到医院信息化建设基础与运营成本实际，本案例采用调整建设顺序的思路：优先打通临床各环节的电子签名与无纸化归集，使绝大部分病历原生电子化，再由病案科针对极少数纸质资料进行补拍。该思路旨在减少纸质病历二次转化的中间环节，重构病历管理流程，核心即为“先全流程无纸化，后自主翻拍”的逆向规划。经反复论证评估，按方案二进行规划、实施，详见图1。

图1 个性化方案二

二 以临床为导向破解难点

明确按个性化定制的方案二实施后，医院进入攻坚实施阶段。经前期筹备对各项政策、院内现状和需求的摸排，多方协同论证，拟定标准化项目分阶段实施，重点破解三大难点：一是能否利用覆盖临床、医技、护理的移动电子签名系统，实现归档业务集成及数据闭环，按业务流程稳步推进，成熟一块推进一块；二是能否构建以医技检查全预约为中心的全院检查设备联网，确保分散在各医技工作站的信息统一联网，使大量医技检查报告自动归档；三是能否以临床为中心，实现医技、护理、手术、治疗等环节的电子病历无纸化一键归档。

图2 项目前期筹备

结合院内自主开发，主要完成三类功能开发，使临床从观望转向期待，从期待转向落地。

1.基于移动电子签名构建核心业务自动归档流程，让临床尝到初步“甜头”

全流程无纸化建设，电子签名应用必须先行。医院早在2019年即前瞻性地启用移动电子签名系统。实施步骤为：医技先行-保障自助设备终端打印的检查、化验、病理、心电等报告合规；再到护理-护理病历表单实现签名全覆盖；最后到临床医生-所有电子病历文书（含患者）均实现电子签名。同时，基于移动电子签名，对LIS、PACS、心电、手术麻醉、护理等核心业务系统进行对接，生成的原始记录自动转为符合标准的PDF/A电子文件，并在患者出院时由系统按规则自动完成病历文书的集纳与校验。此举彻底省去了数千个硬件USB Key的使用费，医护人员、患者在病床旁、手术室、会诊现场、工作站即可实时签名，实现“签名随医走”，为全流程无纸化扫清了物理空间障碍，同时降低了硬件介质的管理与运维成本。

以上措施确保临床医生可在电子签名支撑下完成一站式全病历打印，使临床对无纸化有了清晰的规划概念，从行动和思想上均具备“准备好”无纸化建设的心态。

图3 系统改造与集成实施

2.单机工作站联网“七步走”：打破信息孤岛，让临床“喜出望外”

无纸化不仅是电子病历系统的无纸化，更是全业务链条的无纸化。临床对无纸化病历的最大痛点之一，是能否避免病案科终末翻拍，若依赖翻拍则完整性难以质控。因此，医院对全院100余台分布在各处的单机工作站（如人体成分分析、骨密度检查、运动平板、外送检验等）进行了深度集成。从应用者视角总结为“七步走”：临床项目开单；申请单全预约管理；医技按执行自动计费；设备与电子病历接口对接；完成单机工作站报告；报告进行电子签名；报告自动进入无纸化归档。

“七步走”不仅实现无纸化归档，更使医技工作站服务整体升级。从患者视角，这些检查如同CT、B超一样方便，凭打印的预约单即可获知检查时间、地址、注意事项、缴费方式等，高效畅通；从临床视角，实现“一键采集”，系统自动抓取病案关联的所有检查检验报告，通过智能逻辑校验确保“应签尽签、应归尽归”，临床医生无纸化归档轻松自如。

图4 100余台单机检查设备联网“七步走”

3.无纸化病历质控闭环与业务流程重构，让临床更安心迈向新工作模式

医院进行了个性化精心定制。首先，依托97%以上病历原生无纸化归档的成果，研发了医生工作站便捷翻拍功能。临床医生仅需按病历类别快速补拍少量纸质附件，攻克了无纸化病历完整性的最后屏障。针对医生不便随时操作电脑的特点，自主研发出院病历手机端触发质控规则功能，医生在线即可完成完整性与规范性审核；其次，流程闭环实现了“医生下达出院时间-病历采集开始时间-采集结束时间-主管医生质控时间-质控员质控时间-医生提交病案归档时间-病案签收时间-病案归档时间”的全链条数据包，医生和病案科可清晰通过闭环数据链定位归档状态和时间点，极大方便临床掌控归档进度；再次，在病案端，同样基于HIS病案系统研发了对病案唯一ID进行既往历史纸质病历的集成翻拍，无需购买第三方翻拍服务；最后，针对患者病案服务需求，自主研发了病案套餐制订功能和公众号线上病案复印功能，无纸化带水印及电子签名公章一键生成，重构了病案复印服务。

通过以上措施，临床无纸化病历归档将传统“出院后终末质控”前置为“过程实时质控”，使医生对病历完整性和及时性归档更加踏实安心。

三 项目实施客观成效

根据总体规划、分步实施原则，选取内、外科两个试点科室，维持“电子病历+纸质病历”双轨并行一个月，“老人老办法、新人新办法”，新收患者纳入无纸化病历管理。开展全人群医护培训，持续收集签名操作、设备数据归集、病历归档卡顿、翻拍功能使用等实操痛点，由医院医疗质量管理委员会出台《无纸化病历管理规范》，进行制度性规范。实施一个月后，通过破解三大难题，全院一次性完成电子病历无纸化全流程信息化，目前稳定运行一年，三方面客观成效如下。

1.项目具备一定的创新性

本案例彻底打破“先终末翻拍、再临床无纸化”的传统二步阶段法，从“叠加”转向“替代”：传统模式“纸质+电子”双运行，成本翻倍；本模式“原生电子化直接替代纸质”，实现流程单线化，真正做到生产即数字化。

图5 医工融合构建路径与攻坚举措

2.项目产生显著经济效益

本项目建设使医院成本结构发生根本性变化。预计年均节约电子病历打印机购置费、硒鼓、纸张成本约20万元；无需产生第三方病历翻拍服务费，按每患者90页病历计算，年节省服务费约40万元；档案室无需再购置大量密集架，原本存放纸质病历的空间被释放，转化为医疗管理业务用房，产生间接经济价值。

图6 从成本中心到效益高地的数字化转型

3.项目呈现一定的管理效益

病历质控实现从“事后纠错”向“事中监控”的转变。通过临床、病案实时联动的无纸化病历质控新体系，病历2日归档率从55%提升至82%。无纸化归档数据集成到医院自主研发的患者360视图，临床医生可随时随地调阅历史病历，无需前往病案室翻找纸质档案。在医保检查、DRG支付审核等场景下，电子化病历提供秒级调阅支撑。患者端实现病历复印“线上申请、线上审批、线上下载（PDF）/物流到家”，无需多次往返，提升满意度。病案科从人工质控转向精细化电子质控，职能完成转型，10名员工中优化调整3人，人力资源进一步精简。

图7 三位一体赋能场景深度落地成效

四 不足之处

一是本次实践的电子病历全流程无纸化暂未覆盖门诊业务。虽然医院于2019年就实现了凭“一张指引单”完成门诊全流程就医（含医技全预约、缴费、拿药），但门诊电子病历仍未无纸化管理；二是电子病历全流程无纸化仍存在约3%的业务环节依赖纸质补充，如部分专科医技工作站因设备无法联网、高值耗材条码等医疗场景的报告难以电子化，极个别表单仍需临床医生手动翻拍归档，无纸化尚未实现100%自动归档，仍有提升空间；三是OFD-H（开放式版式文档-医疗版）电子病历归档格式目前成本较高，本次暂未纳入，后续将逐步替代。四是电子病历无纸化归档对网络安全防护提出更高要求，数据安全方案有待进一步加强。

五 实践总结

医院无纸化全流程管理实践，基于对医工融合的深度理解，以临床需求为导向，对医生病历归档管理进行全流程定制化研发。一是依托自研HIS系统直接开发无纸化归档管理模块，摒弃传统“外挂式”归档模式，临床和病案端用户体验更佳；二是夯实了移动签名全流程管理的应用基础；三是构建临床业务全链条异构无纸化集成引擎，为医生提供更便捷的全量无纸化病历资料；四是自主研发全流程无纸化病历质控和考核体系；五是自主研发线上病案无纸化患者服务；六是显提升运营精细化管理水平。

以上探索全面解决了无纸化全流程管理的痛点，证明县级三甲医院同样可以走出一条高质量、低成本、可复制的智慧医院建设模式。在2026年公立医院运营压力持续加大的背景下，精细化的IT规划思想和实施路径，将是医院信息化建设回归本质、服务临床的必然趋势。

医院简介

个旧市人民医院始建于1938年，是县域医共体理事长单位，云南省红河州首家“三级甲等综合”医院，昆明医科大学第五附属医院，国家级“5+3”住院医师规范化培训基地。医院先后荣获“全国模范职工之家”“全国医院管理创新示范单位”“全国医院文化建设先进单位”等荣誉称号，2023年跻身三级公立医院绩效考核“A”等级。

作者简介

黄瑜，CHIMA委员，高级工程师、昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）信息中心主任兼病案科主任。