高雯：数据驱动的DRG管理

　　江苏省人民医院，暨南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院、江苏省临床医学研究院、江苏省红十字医院(以下统称“江苏省人民医院”)，是国家重大疫情救治基地、国家首批“疑难病症诊治能力提升工程项目”实施单位、国家区域医疗中心输出单位，与多家医疗机构拓建多样化医联合作，深化推进“一院多区全网”整合性协同服务体系建设。

　　“数据管理与信息化建设是公立医院高质量发展的基础。在数据驱动下开展医院信息化建设，加强DRG管理，大数据、人工智能、智能模型等将进一步成为医院运营管理的重要抓手。”江苏省人民医院信息处处长高雯谈到。

　　近年来，国务院、国家卫生健康委相继出台了一系列政策文件引导智慧健康发展，智慧健康成为国家战略产业发展的一项重要内容，智慧医院成为智慧健康发展的重要载体和抓手，智慧管理成为智慧医院医疗与运营管理发展的重要趋势。“随着医院运营管理由‘粗放式控制’向‘精细化管理’发展，对医保费用管理提出高要求。”高雯强调，DRG/DIP支付方式可推动包括编码管理、信息传输、病案质控、运营机制建设等多方面的协同改革，助力医院高质量发展。

　　DRG系统建设基础：推进数据管理智能化，加强信息化顶层设计

　　江苏省人民医院是国内较早开展信息化建设的医院之一，1994年成立了信息中心，2012年将信息中心升级为信息处，作为一级处室建制。医院的信息化建设一直平稳发展，系统应用全面普及，目前建成了以电子病历为核心的医院临床信息系统，支撑了医院的集团化发展和外部机构合作。

　　在高雯看来，夯实医疗数据基础是DRG系统建设的重要保障。“在数据处理方面，对数据进行清洗、转换、脱敏、特征提取;数据分析方面，进行分析建模、可视化，可支持多场景应用;质量控制方面，提供临床、管理、运营等决策支持与全流程医疗质量控制。通过采取医疗数据质量管理的措施，控制数据安全风险，提升了数据质量，规范了数据应用，实现了数据价值。”她强调，通过全程数据治理，为医院高质量发展奠定数据基础。

　　江苏省人民医院在推进医疗数据管理过程中，以数据治理技术为支撑，以医院管理和服务智慧化为抓手，以改善民生为目的，建设智慧医院，医疗质量管理建设已成为实现医院智慧化层级的必要手段。“质控是医疗数据管理非常重要的一部分，分为形式质控和内涵质控，在实践中要把形式质控做细，内涵质控做深。”高雯介绍，江苏省人民医院通过医疗数据质量管理实践，实现了患者全诊疗数据的整合与规范处理，形成了临床数据中心(CDR)。医院以CDR为基础建设有质控平台、专病库、大数据分析平台、DRGs、预约平台、互联网医院等信息系统。

　　DRG信息系统建设历程：强化环节管理，提高过程质控;织密管理与评价网络，完善应用服务生态

　　高雯认为：“DRG是基于信息化的医疗管理工具，既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用，也可在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。基于DRG的理念，充分发挥其在医疗服务的能力、质量、效率，以及医疗安全、费用控制等方面的作用，能极大提高医院运行效率。”

　　在实践中，江苏省人民医院通过医保处、医务处、质控处、财务处、信息处等多部门协作，探索基于DRGs的医疗服务监测分析及绩效考核体系。“DRG系统建设需要由业务驱动，要与相关管理部门确定指标和体系，以及SOP(Standard Operating Procedure，标准作业程序)流程。”高雯介绍，江苏省人民医院在推进DRG信息系统建设过程中，确立了院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系，DRG数据也作为科主任、诊疗组组长管理抓手，方便他们做出科学运营决策。

　　江苏省人民医院DRG系统与HIS系统、临床数据中心、医保控费管理系统等院内各信息系统进行对接，DRG分组器支持国临与医保编码库，实现门诊和住院的同质化管理。通过病案数据过程质控、DRG智能分组、异常病例智能分析等功能，强化关键环节和行为管理，提高病案管理与质控的过程质量，构建覆盖医疗全过程的DRG质控知识体系并开展了基于医疗质量与费用多维度的DRG服务质量管理指标与绩效评价方案，有效推动DRG系统建设，实现江苏省人民医院医疗质量和费用“双控制”，充分发挥DRG知识体系在医疗服务能力、医疗质量、医疗效率、医疗安全、费用控制的作用，极大提高了医院运行质量和效率，为医保DRG支付方式下的精细化管理提供有力支撑。

　　谈及DRG系统应用的未来展望，高雯表示：“DRG主要分为医疗质量管理和医保费用支付两部分，给信息化带来很多挑战。各管理部门的应用指标越多，管理标准越细，对数据驱动就会提出更高要求。数据质量提升与管理精细化将为DRG深化应用和医院高质量发展提供不竭动力。”