高质量发展背景下公立医院多院区管理探索与实践

　　公立医院发展多院区对于推动分级诊疗建设、优质医疗资源扩容和区域均衡布局，构建优质高效的医疗卫生服务体系具有重要现实意义。一方面多院区建设既满足了人民群众对高质量医疗服务的需求，解决了医疗资源区域不均衡问题;另一方面在发生重大公共卫生事件时能够迅速转换职能，提供应急救援。2022年，国家卫生健康委印发的《关于规范公立医院分院区管理的通知》中指出，引导部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区。当前，多院区已成为大型公立医院发展的一个趋势。2021年，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，公立医院发展方式要从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，对医院精细化、集约化发展提出了具体要求。然而，多院区医院在发展运营过程中面临运营管理模式、成本管控、人才学科布局、同质化医疗等诸多难题。因此，加强多院区管理是多院区医院面临的重要课题。

　　1 多院区管理存在的困难和问题

　　1.1 院区定位不明确

　　院区定位是多院区医院首先要考虑的问题，明确院区定位要结合区域卫生规划、医疗领域的突出问题、医院现有资源和发展战略统筹布局，注重差异化、错位发展，形成主、分院区特色鲜明、功能互补、协同发展的新格局。分院区建设一次性投入大、长期成本高，如果仅为了扩大规模，在建设前期缺乏整体规划和设计，盲目扩张规模，势必导致卫生资源的不合理布局和浪费，加剧院区之间以及医院之间的恶性竞争。

　　1.2 组织架构设置不合理

　　组织结构的优劣是影响团队执行力的重要因素，与组织管理体系运行的有效性密切相关。当前我国医院常见的组织结构类型有直线型、直线职能型和矩阵型，而单体医院多数采用直线职能型的组织结构，这种结构类型具有统一指挥、分工细密的特点。但对于多院区医院，随着管理幅度和管理层次的增加，单一的组织架构已不能适应医院管理发展的要求，如果分院区的组织架构按照主院区的模式进行简单的“复制”，容易造成医院机构臃肿、职责不清、推诿扯皮、办事效率低下等问题。

　　1.3 学科布局不科学

　　学科是医院高质量发展的基石，关系到医院品牌和学科集群的建设。多院区学科布局涉及内部人员、资源以及利益格局的重新整合，区块间矛盾和内部阻力都比较大，原有院区已形成较为固定学科专科设置，在新学科布局特色尚未形成之前，已有的学科专科体系及专业特色面临被拆分的风险。科学的学科设置应该是相互补充，以补短板，强弱项，能够培育优势学科为目标，但由于医院的办院理念、历史、观念和地域等原因，缺乏长期规划，院区间学科交流协作不深入，院区间学科规划设置不科学，资源配置不合理，导致院区间协同发展不充分，学科设置重复或空缺、优势核心学科不突出等问题。

　　1.4 医疗质量同质化难度大

　　同质化医疗是多院区医院面临的重要挑战，人员技术、医疗设备是医疗质量的重要影响因素。首先，各院区存在办院历史、分布区位、人员技能、医疗设备等方面的差异，一般来说，新院区的建设时间较短，医疗资源配备相对较弱，容易导致院区规模扩大而医疗质量不同质的医院品牌稀释风险。其次，目前对分院区同质化缺乏评价标准，虽然目前已有部分研究对多院区医疗服务同质化效果评价及影响因素进行了相关研究，但卫生行政部门尚未出台明确标准，对于医院及第三方进行医疗质量的同质化评估带来困难。这可能会导致新院区正常执业后，未达到相应标准或医疗资源储备，最终影响患者的就医体验和诊疗质量。

　　1.5 运营管理难度提高

　　运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。相较于单体医院，多院区医院的组织架构更复杂，院区之间人员轮转频繁，信息系统不连通，固定资产流动性强，医保核算复杂，医疗物资供应链较多，人力成本、设备耗材、水电等开支大幅增加，效益与成本的矛盾越来越突出。多院区格局下医疗、教学、科研资源配置分散，资源配置重复、管理模式粗放等问题日益凸显。

　　2 多院区管理模式实践

　　柳州市工人医院(以下称案例医院)是广西医科大学第四附属医院、第四临床医学院，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的国家三级甲等综合医院，拥有91年的办院历史。医院结合本地区域卫生规划、医疗资源布局、医学教育需求和群众就医需求，积极谋划，统筹布局多院区建设，在广西壮族自治区较早开展公立医院一院多区的探索和建设，目前拥有4个院区，形成“一主三翼”的多院区发展格局，医院按照“管理一体化、医疗同质化、发展差异化、运营精细化”的理念进行设计和推进。

　　2.1 加强顶层设计，科学布局多院区建设

　　案例医院加强对各院区学科专科设置与建设的顶层设计，明确各院区发展定位，实施差异化发展，培育壮大重点学科专科，促进各院区间功能互补。

　　总院区为新建院区，2020年投入使用。为破解老院区面积小、发展受限、日益不能满足患者就医需求等瓶颈，医院将老院区的整体功能搬迁至新院区，新总院区以现代化综合医院为发展方向，以打造桂中卓越的医学中心为目标，定位为“大综合、强专科”。新总院区辐射范围广，覆盖桂中地区，方便柳州市以外地区的患者就医，目前形成“柳州-来宾-河池”三地医疗服务圈。学科专科门类齐全，可满足患者多层次医疗需求。

　　鱼峰山院区是老院区，邻近中心城区，办院时间长，群众基础牢固，具有良好口碑，根据院区地理位置、患者来源、疾病谱、学科发展现状及重大疾病需求等因素，鱼峰山院区定位为以“肿瘤、妇儿”为主的综合医院，“十四五”期间计划在鱼峰山院区建设三级肿瘤专科医院。

　　西院区由2011年兼并柳州市博爱医院而来，现同时加挂柳州市骨科医院牌子，西院区定位为“大骨科、小综合”，打造区域创伤医疗中心和骨科“旗舰”医院。设置12个病区，包括创伤中心、手足踝外科、运动医学科等12个亚专科，以骨科人工智能手术、骨科微创手术技术、骨科生物材料研发与临床转化、骨科亚专科建设为重点，建设区域性创伤急救体系，致力为患者提供优质、高效的骨科专科医疗服务。

　　南院区由柳州市第二人民医院转隶而来，根据其规模及辐射范围，定位为医康养一体化的社区医院。南院区依托三甲医院优质医疗资源，打造一支专业化的医康养医护人员，为其他3个院区下转患者以及辖区老年人、慢性病人、残疾人等重点群体提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、家庭病床等服务。

　　2.2 创新发展机制，推动各院区同质化发展

　　各院区按照医院管理同质化、临床诊疗同质化、护理服务同质化、设备设施同质化、就医流程同质化的原则，推进各院区同质化发展。首先，制定实施统一的医疗质量管理体系、医疗质量监测与评价体系、医疗质量安全文化教育体系，从制度层面保证同质化的推进。其次，打破学科和院区壁垒，积极推广多学科诊疗(MDT)，建立门诊MDT线上线下双轨并行模式，优化以专科为基础、以病种为抓手的诊疗流程，提供心脑血管疾病、肿瘤等MDT首诊服务;开展恶性肿瘤、疑难罕见病等门诊MDT项目，实现多院区同质化诊疗服务。最后，建立职能多部门联合的监管体系，加强医疗服务收费、医保基金、国家集采药品、耗材的带量采购的监管，保障医疗服务品质的同质化。

　　2.3 提升运营效率，构建一体化发展模式

　　2.3.1 完善分院区组织架构。为加强各院区间的协调联动，各院区实行一体化管理。总院区和分院区坚持同一法人，一套领导班子，分院区设执行院长，从总院领导班子中选派，执行院长负责分院区医疗、护理、行政、后勤保障工作，落实医院总体发展规划，保证医院各院区政令畅通。分院区采用“垂直化+扁平化”的组织架构，实行“大部制”管理模式，设立分院区综合办公室，负责沟通协调管理分院综合事务，具体包括分院区医疗、护理、医技、信息、后勤保障等具体工作，综合办公室人员由总院派驻，同时接受分院区综合办公室和原科室的双重管理，在保证工作效率的同时最大限度精简人员和机构。各院区门诊均成立一站式服务中心，服务内容涵盖病历调取、复印、寄递，劳动鉴定、残疾鉴定办理，双向转诊、多学科门诊预约，医患沟通协调，医保服务等多项便民服务，减少患者往返多部门业务办理时间，提高患者满意度。

　　2.3.2 加强各院区互联互通。信息互联互通是提升多院区运营规范化、精细化、智能化的重要手段，涉及以电子病历应用为核心的信息系统建设，以服务患者为核心的互联网+医疗建设，以提升医院运营效率的内涵建设，以临床医技检查结果互认的辅助诊疗建设。案例医院以“数据一体化”，赋能多院区管理，加强多院区智慧医疗、智慧服务、智慧管理的“三位一体”智慧医院建设和医院信息标准化建设，依托互联网医院，打通各院区数据接口，患者信息实现互通，可用一部手机在不同院区实现挂号、问诊、缴费、查看检查检验结果等全流程就医，同时支持跨院区转诊、复诊、远程查房和会诊，实现高效率就医。设立“工医在线”服务平台，市民可以通过热线电话或互联网医院进行就诊信息咨询、意见反馈，推动业务线上办理。总院区成立医学影像、检查检验、病理诊断等中心平台，实现远程心电诊断、远程放射诊断、远程超声、远程会诊、远程培训等功能;在医疗共享、科技共享、教学共享、信息共享的基础上，节约管理成本，推进各院区业务整合和智慧管理。

　　2.3.3 强化多院区运营管理。组建运营管理部，按照统一业务管理、统一财务管理、统一医保管理、统一数据病案管理的模式，整合运营、财务、医保与价格、病案与数据等职能，对各院区的人财物和技术等核心资源进行统一配置和精细化管理，推动运营管理与临床业务的深度融合，促进院科协同运营。深化全面预算管理，引入预算考核，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理;建立涵盖医院、科室、诊次、床日、项目、病种/DRG核算维度的成本核算体系，构建全面预算、全成本、RBRVS及DRG工作量模式的一体化绩效分配模式。实施以大数据为基础的监管模式，通过大数据筛查+现场检查、病历抽查等形式，强化医保基金违规监管和指导。建立DRG考核机制，针对DRG亏损病组进行费用结构分析、科室对比及医生对比，分析原因，促使临床科室主动控制费用，调整盈亏平衡。通过系列精细化运营管理措施，进一步促进多院区消除浪费、控制成本、提高效益，实现从运营管理精细化到精益化的转变。

　　3 管理成效

　　3.1 院区间实现协同发展

　　各院区保持合理的诊疗量，2023年总院区门急诊80.9万人次，西院区12.9万人次，鱼峰山院区78.1人次，总诊疗人次同比增长1.66%，其中柳州地区以外门诊患者占20.71%。总院区虽然营业时间不长，但门诊量已超其它院区并保持合理水平，缓解了老院区在床位、空间方面的压力，改善了患者就医环境、提升了患者就医体验。各项指标持续优化，2023年病床使用率同比增加9.67个百分点，出院者平均住院日同比减少0.13天。各院区在不稀释医疗资源的情况下，保持了医院整体品牌。

　　3.2 重点学科专科能力增强

　　经过科学设计和合理布局，各院区形成了各具特色学科专科格局，学科优势得以保持和快速提升。2023年创伤外科获批国家级临床重点专科建设项目，拥有广西区级临床重点专科(建设)13个，广西妇幼健康服务重点建设学科2个，柳州市级重点专科(建设) 18个，广西区重点学科6个，自治区卫生健康委重点实验室1个，柳州市重点实验室10个，柳州市工程技术中心4个。各类国家级质控试点单位、中心18项，自治区级17项，整体上形成了优势学科引领、专科互补、错位发展格局。

　　3.3 管理效能提升

　　分院综合办公室的设置首先加强了院区间的横向沟通，提高了工作效率，解决了医院决策部署在分院区的具体执行和落实问题，确保各项工作有条不紊的开展。其次，减少了分院区部门和人员设置，降低了人力支出成本，由总院派出的管理人员有利于实现管理的同质化。在信息化建设方面，案例医院通过了五级电子病历评审和医院信息互联互通四级甲等测评，也是广西第一批获得互联网医院牌照的医院，有力支撑了各院区信息的互联互通。

　　4 讨论

　　多院区建设是一个循序渐进、因地制宜、不断探索、持续完善的过程，在具体管理上没有固定的模式，但必须遵循一定的建设原则：一是要坚持规划先行，在建设前要进行充分论证，确保院区建设符合卫生规划和群众实际就医需求。二是体现院区特色，准确的院区定位和科学的学科专科布局是前提。主院区要坚持大综合方向，提升学科专科能力，满足群众基本就医需求，分院区要坚持强专科方向，打造具有特色的专病、专科中心，合理布局优势学科和临床重点专科，满足群众多层次、多样化就医需求，保证医疗技术水平，不断提升专科品牌。三是保证医疗质量的同质性。各院区要进行统一执业校验，可参照医院等级评审的标准或三级公立医院绩效考核指标进行衡量，以评估各院区同一专科的医疗质量和服务能力，只有确保医疗质量的同质性才能保证优质医疗资源的扩容。四是持续加强精细化管理，精细化管理是医院可持续发展和高质量发展的必由之路，要统筹各院区核心资源的配置，借助智慧医院管理平台，推进医院管理的自动化、智能化、高效集约，控制成本开支。

　　来源：《中国医院》杂志2024年第11期

　　作者：施宗湖、谭天赐、彭韵杨、易新平、黄海欣

　　单位：柳州市工人医院

　　(参考文献略)