欧镔进：我的HIS人生——挫折中的升华

　　1997年下半年，随着门诊系统的全面上线正常运行，门诊各诊室的门诊日志、门诊日报和各种统计都顺势完成。我们抓住机遇，在已经上线的病案首页系统基础上完成与HIS的互联对接，迅速完善了病案统计系统。至此，我院(编者注：指桂林医学院附属医院，下同)信息化建设第一阶段任务顺利完成，全院的各系统进入常态平稳运行状态。众所周知，医院信息化建设最大特点之一就是开弓没有回头箭。只要你开启了信息化建设，就必须得一直向前、向前、再向前。无论是政策因素，还是需求变化，或是业务扩展、新技术出现、兄弟医院创新应用的刺激等原因，总是有那么一种外在的力量和内心的创新冲动，在推动着我们这一代信息人不断向前。在当时信息技术快速发展的年代，在我们医信人心灵深处总有一种发自内心的、无以言表的激情甚至可以说是亢奋，在激励着我们去思考，去探索，并为之去付诸实践。

　　着手推动病历归档

　　住院病历在患者出院后72小时归档到病案室是病案质控的一个重要指标，我院在“三甲”评审申报之前，出院病历的按时归档率基本上都达不到要求。为满足“三甲”医院评审要求，医院不仅把病历书写质量与科室绩效挂钩，同时加大了病历不按时归档的处罚力度。具体检查和处罚由医务科和质控科来执行。随着病案统计系统与HIS接口的完成，病历归档情况随时可以查询并精准指向具体主管医生。由于创“三甲”期间医院把原归属于医务科的病案统计室划归信息科，病案归档催交就成了我们信息科的日常工作，这样无形中把“出院病历归档率”考核产生的矛盾焦点转移到了信息科。尤其是“三甲”评审通过后，各病区的“出院病历归档率”又反弹到了“三甲”评审前的状态。

　　患者出院结算后，纸质病历一般至少要一周才能送到病案室，有些要两周，时间长的甚至有几个月都收不到病案室。这很大程度上影响了病案首页完成的时效性和质量。同时也影响到我们病案统计的质量和卫统报表。医院虽然有相应的奖惩制度，但是由于医院当时医疗业务正处于快速增长阶段，病房总是加床不断，出院病历归档还是很大程度上不能按时完成。为此，我们在思考有没有办法能够提高医生病历书写效率，减轻护士整理病历归档负担，从而提高“病历归档率”?

　　我们梳理了全院已经上线的各子系统时发现，如果能在现有的系统中增加医疗文书编辑功能， 并提供方便快捷的复制粘贴编辑和调用事先预制好的文本脚本或模板来书写“患者入院记录、病历首页和病程记录”等医疗和护理文书，就有可能大大提高病历书写的效率，减少医生在书写病历上花费的时间，从而确保患者在办完出院结算的同时，基本上就可以得到跟原来纸质病历一样的病历。那么是否能让医护人员直接使用现有的医嘱系统录入医嘱，并同时在系统上完成文件的书写呢?在这样的一个假设前提下，我们萌生了尝试研讨、设计开发一个相关的新系统或改造现有系统来实现这一目标的想法。

　　在1997年底的工作总结汇报会上，我把这一设想也顺便向医院班子进行了汇报。当时的雷院长非常支持我的设想，鼓励我们努力去把这个设想变成现实。我们医院当时刚刚通过三级甲等医院一年，医院的业务正在快速发展，医院发展需要投入的资金缺口很大，没有经费来直接支撑我们去把这个设想落地。为解决资金短缺的问题，我们把目光瞄准到当时一年一度的“广西壮族自治区卫生厅医药卫生科研计划课题”的科研经费上，希望能通过成功申请到课题获得的经费来支撑这个项目的探索实践。如果这一探索能基本成功，那么就有可能申请追加一部分医院投入来实现该目标。那么究竟申报什么样的课题呢?什么样的课题名称更适合这一设想目标呢?在当时我们并没有接触到现在所说的“电子病历”概念，想法也很简单，只是单纯地想让医护人员在计算机上完成医疗文书的书写，提高医疗文书的书写效率和实现当年时髦的“无纸化”，而并没有太多去考虑数据如何再利用，更没有考虑结构化设计的问题。

　　申报无纸病案管理系统课题

　　受当时比较时髦的“无纸化办公”影响，我们想是不是可以用“无纸病案”这个名称来作为申报课题的名称?就这样单纯地把“无纸化办公”概念移植过来，初步确定“无纸病案管理系统”为申报课题名称。在既没有经费又没有开发团队的情况下，我找到学校“生物工程研究所”的朋友李胜联参与课题，并邀请他留学英国的弟弟李胜彪博士，深圳科德隆电脑软件有限公司总经理加入我们的课题组，利用他们的开发技术团队来帮助我们一起完成这个课题。为了提高申报课题的成功系数，我们邀请了雷院长亲自挂帅作为申报课题的负责人。

　　1998年春节来得特别早，除夕日在元月。在除夕前的腊月28也就是元月26日，我们这几个申报课题组的主要成员在雷院长那个小木楼办公室，就接下来的课题申报工作进行分工，开了一个简单的碰头会。1998年桂林下了一场大雪，春节过后，大家还没有从“假期综合症”缓过来，我们就开始了申报课题的紧张工作。首先是科技立项检索查新和撰写综述。没想到经过文献检索查询，还真查出了许多相关文献，例如：胡敏德，《中华医院管理杂志》1994，(10)的《专科病案的电子计算机管理》等等。这些文献都在不同的方面涉及了我们申报的“无纸病案管理系统”课题。在完成了近4千字的《无纸化病案管理系统研究综述》后，我们向桂林医学院图书馆科技查新部提交了“无纸化病案管理系统国内有无相同或类似研究”的委托查新申请。桂林医学院图书馆查新部是当时在桂北地区由自治区科委认定的广西科技成果查新的唯一单位。

　　1998年3月，桂林医学院图书馆科技查新部给我们反馈了以下查新结果：“经计算机及手工检索，结果如下：密切相关文献：2篇，一般相关文献：5篇，无纸病案(又称电子病案)系统是发达国家病案管理人员所关心和开发的项目。国内有两篇相关文献报道：智铁铮等人通过对耳鼻喉科、胸外科病历编辑软件的研制，着重解决专科病历主要部分编辑，提高输入速度。本课题拟从医院全方位角度出发，研究病案整体管理，如病历输入、检验科的化验结果输入、药房根据医生处方给药、划价等，国内未见有与本课题相同报道。查新人：助理馆员：徐云、蒋海萍、沈鸥。审核人：馆长陈森森，1998年3月5日。” 这些工作完成后，我们把填写好的“广西壮族自治区卫生厅医药卫生科研课题申请书(合同书)”、综述以及科技查新报告提交给学校学术委员会讨论。1998年5月18日，经校学术委员会开会讨论后同意我们的科研立项。至此，我们基本完成了科研项目申报院内立项申报的全部内容，并赶在课题上报截止时间前把申报材料送到了卫生厅。在等待卫生厅漫长的批复过程中，我们并没有闲着，一边讨论开发工具的选择和准备软硬件开发环境，一边在收集医院之前使用过的各种文书和表格，并根据当时广西壮族自治区病历书写规范对所有文书和表格进行整理分类。

　　关于开发工具，在当时想要完成规划的“无纸病案管理系统”，并没有太多的工具可以选择，除了原来用的C++和INFORMIX数据库自带的4GL工具外，XML1.0也才是刚刚推出，此外，有可能利用底层的编辑器有Ultra Edit32、WPS、WORD。考虑到当时使用的是UNIX环境下多用户字符终端环境，我们专门托人到北京中关村帮我们买了一套东方龙马最新推出的基于UNIX环境下的“XWORD”正版编辑软件。

　　为了把课题研究和应用推进结合起来，我们计划分两个阶段进行项目开发实施。首先是在形式上实现典型病历快速完整地书写。也可以说是高效地照葫芦画瓢，让大家对无纸病历书写过程有一个直观认识，阶段性的成果也可以作为临床典型病历教学之用。这样整个开发过程不用考虑我们当时实际业务系统的运行环境，选择开发工具的自由度更大，同时有可能快速进行项目结题和通过课题验收。其次是在第一阶段的基础上，充分考虑当时在线运行的业务系统环境及其原来的开发工具，对实际业务系统进行改造开发，试运行成熟后变成我们实际的业务系统，从而推动我院“无纸病案管理系统”的进程。当时预计第二阶段的开发和上线过程周期会比较长，可能至少要两年才有可能真正完全上线运行。然而，事情不是我们想象的那么美好，就在我们为这两个阶段性目标积极准备了大半年并开始开发的时候，获悉申报的课题并没有得到卫生厅的支持，在卫生厅科技处组织的评审中没有被通过。这一消息给我们泼了一盆冷水，大家满腔热情瞬间降到了冰点，整个课题组的活动突然凝固了，等我们缓过神来1999年春节已经来临，这时候我已清楚地意识到我们之所以申报不成功主要还是准备不充分。

　　由于没有经费的支持，到了1999年下半年，原来合作的深圳科德隆电脑软件有限公司陆陆续续撤离了全部的技术人员，只留下了第一阶段开发内容的部分半成品代码和设计文档。在没有经费又没有技术团队支撑的情况下，到底还要不要继续?还要不要重新调整课题继续申报?正当我内心一直挣扎的时候，一次在柳州跟医院兄弟们的交流活动中偶遇了柳州的亿通网络通信系统有限公司总经理闭平波。在跟闭总持续深入的交流中得知他们正在跟柳州中医院合作开发电子病历系统，并得到了柳州市科委的一大笔资金支持，系统已经基本开发完成，准备在2000年上线包含门诊电子病历的医生工作站，2001年上线包含住院电子病历的医生工作站，同时将完善全院的电子病历系统逐步取消纸质病历。在这样的情况下，我觉得我再坚持已经没有意义，我决定放弃继续申报。至此，我们信息化科研项目的第一次冲浪就这样留下闯海时一串串深浅不一的脚印倒在了沙滩上。

　　现在回首我们当时申报课题不成功的原因，主要还是项目申报比较匆忙且没有申报科研课题经验。当时对电子病历的理解和认知非常幼稚可笑，就连申报的课题名称与我们实际想做的东西都存在着“必要的一致性”问题。此外，在当年非医疗业务类的科研课题，在卫生厅的科研项目评审中通过率极低也是一个重要因素。然而，这次科研课题申报却开启了我院申报信息化科研项目的先河，为我们后来信息化课题的申报积累了经验。这次课题申报使我们开始重视医疗信息化的理论学习和研究，而不仅仅停留在项目的实施和日常运维工作上。同时，也让我们对病历、病案、电子病历、电子病案以及现在的健康档案有了更深入、更全面的理解。或许有时候过程比结果更重要吧!

　　作者简介

　　欧镔进，现任广西预防医学会卫生信息技术专委会副主委，广西人工智能学会智慧医疗与大健康领域分会副会长、桂林市卫生信息学会名誉会长。上世纪九十年代开始信息化建设。历任桂林医学院信息化建设领导小组办公室副主任、网络中心副主任和附属医院信息科长。组织实施了数字化医院、数字化校园及数据中心建设。曾获广西计算机推广应用成果三等奖。

　　后记

　　目前，CHIMA公众号正在连载《HIS人生》系列，已有30多位医院信息主仼和HIS公司老总参与写作。以讲故事的方式记录自己的HIS从业经历，欢迎有故事又能写出来的同仁，可以将文章发到邮箱：1053575682@qq.com。截稿时间2024年8月，收录后可署名编委，后续会出版《HIS人生》专著，计划在2025年的CHIMA大会上做新书发布。