公立医院高质量发展背景下多院区同质化面临问题与实现路径

　　国家公立医院绩效考核（“国考”）是公立医院高质量发展的指挥棒。国家卫生健康委《关于规范公立医院分院区管理的通知》（下文简称《通知》）明确要求将公立医院分院区与主院区作为整体纳入公立医院“国考”：分院区在开办当年度可不参加公立医院绩效考核，下一年度应当与主院区作为整体纳入考核。目前，国内大型综合公立医院普遍具有多个院区。“十四五”时期如何确保多个院区同步实现同质化发展、高质量发展，是一项具有重要现实意义的课题。多院区管理涉及到医院管理的各个领域，其管理模式和运行机制错综复杂。因此，要抓住多院区建设与管理的核心目标任务，即实现多院区同质化。医疗同质是分级诊疗推进过程中一块难啃的“硬骨头”，也是多院区公立医院实现高质量发展的必然要求。本文结合笔者对多院区典型案例的考察以及多院区医院管理实践，探讨分院区同质化的内涵、要素与实现路径，以期为推进公立医院分院区同质化、促进多院区高质量发展以及分级诊疗相关研究提供参考。

　　1 分院区同质化面临的主要问题

　　1.1 缺乏多院区同质化评价标准

　　现阶段已有“等级医院评审”、公立医院绩效“国考”、公立医院高质量发展等评价体系，但是相关指标体系未体现“同质化”指标要求。缺乏对分院区同质化的评价标准，可能会导致设置的分院区开业后，未达到相应的标准或者未做好医疗资源储备，导致出现摊薄医疗资源和虹吸效应的隐患和问题，患者诊疗质量得不到保障。另外，《通知》要求，规范引导符合条件（实力较强）的公立医院发展分院区，探索建立主院区、分院区转换机制，分院区评分高于主院区时，可作为主院区。但如何评分、评价，达到何种条件才能使分院区完成向主院区转换，目前尚未明确。

　　1.2 分院区与主院区医疗服务质量未能达到同质化

　　在具体实践中，如何解决医疗同质化和管理同质化问题，是卫生健康行政部门和医院管理者在开设新院区后面临的最大难点。不少医院的分院区所输出的医疗服务与主院区存在差异，如就诊流程、医疗水平、医疗设施及环境等。不同院区间医务人员的技术水平、质量安全意识和质量考核标准存在差异，医疗质量管理职能不能同质化执行。多院区管理带来医疗服务流程发生一定改变，医疗服务流程需要重新理顺。不同院区医疗服务模式和标准不一致，将导致分院区服务效率与质量水平下降。

　　1.3 尚未形成可复制推广的同质化管理模式

　　相对而言，目前大型公立医院多院区管理模式相关研究还较少，同质化理论研究不够丰富；实践上尚处于探索阶段，一些医院提出一体化管理、差异化发展，管理模式差异较大，管理经验尚不成熟，统一完善的“多院区管理模式”尚未形成。此外，相对于单一院区的医院来说，多院区医院管理层级由两级管理变为三级管理，即“医院-科室”管理模式变成“主院区-分院区-科室”三级管理模式，管理难度加大。在决策机制上，关于如何界定主院区与分院区之间的责权利与管理权限，使之发挥最佳管理效能，还有待加强研究。

　　1.4 多院区医院信息系统平台建设力度不足

　　不少医院各院区之间的沟通还停留在原始的对话沟通、书面沟通模式，缺乏统一可互联互通的信息平台，效率低下。另外，医院信息化专业人才缺乏，缺乏研发能力，各子系统建设由不同的分包商承建，容易形成信息孤岛。

　　1.5 人力资源储备、培养与调配工作机制尚待理顺

　　《通知》要求在分院区开业前要提前进行人才储备，但未明确储备的时长等具体问题，缺乏可操作性。基建项目工程竣工验收、开业投入使用时间经常具有不确定性，人力储备的时间过长将会影响主院区职工的待遇。储备时间短，则容易造成开业时人手严重不足，存在质量安全隐患；或者出现临时紧急招聘、虹吸基层医院医师。此外，还存在多院区医院人员如何管理、如何形成轮转与调配机制、人员素质如何保证、如何科学确定最佳轮转时长、如何考勤确定薪酬与评优评先等一系列问题。

　　1.6 多院区成本管理面临新挑战

　　在各院区运营过程中，医疗设备、医疗技术、人力等方面不同程度实现资源共享。如何界定以上要素在各院区运营中所产生的成本，并合理的分配核算也有待深入研究。医院各院区业务发展、收支结构存在差异，带来绩效分配、人员待遇等差异，可能会影响各院区人员对一体化管理的认同，也会影响分院区同质化目标的实现。

　　1.7 不同院区学科协调发展程度不够

　　如何科学规划设置主院区和分院区的学科，促进各院区之间形成有效的学科互补、协调发展等也是目前需要研究解决的问题。无论学科是否差异化发展，均会涉及到患者在不同院区同质化诊疗的问题。例如院区间会诊、转科治疗等，“大而全”模式的优点是方便周边社区居民就近就医，方便提供多学科诊疗保障。因此，在分院区学科规划时，要考虑到地理位置、周边人口数量和密集程度、疾病谱、就医需求等因素，不可盲目地进行差异化发展。

　　1.8 多院区医防融合模式和长效工作机制尚未形成

　　新冠病毒疫情暴露了公共卫生与传染病防治领域的短板，凸显了公立医院医防融合和建立“平”“急”转换机制的重大意义。但目前我国公立医院医防融合模式和长效工作机制尚未明晰，“医”“防”分置分离问题较为突出。

　　2 公立医院分院区同质化的关键要素与评价模型

　　笔者通过对省、市、县、乡各级医疗机构的调研与案例分析，以及在多院区管理工作的实践，以分院区管理面临的主要问题为导向，围绕分院区建设动机与发展目标，构建公立医院分院区同质化的关键要素与评价模型。

　　2.1 分院区建设动机与发展目标

　　2.1.1分院区建设的动机主要从内部和外部两方面进行考量。从内部看，公立医院建设发展分院区可突破主院区（老院区）历史规划局限性和发展瓶颈，促进学科差异化发展，优势互补（如打造康复中心），提高地域覆盖面和影响力，形成品牌效应。其次，取消公立医院药品、耗材加成后，大大压缩了公立医院的利润空间。设立多院区、扩大床位规模，适应医改新政策，实现交叉补贴，产生规模效益，以便在今后药品、耗材带量采购谈判中增加筹码，提高应对政策风险的能力。从外部看，随着我国经济社会发展和人民生活水平不断提高，居民对于自身的健康问题越来越关注，对优质医疗服务的需求不断增加，导致大医院“看病难”。设立多院区可缓解群众看病难的问题，使优质医疗资源惠及更多群众，满足日益增长的医疗需求。此外，也有不少分院区的开设源于政府指令性任务，如出于满足新城区城市功能的外在刚性需求或是应对新冠病毒疫情等重大传染病需要等。

　　2.1.2分院区的发展目标主要包括三方面。一是分院区具备平急转换能力，可在发生重大疫情时实现院区功能转换。从国内疫情防控救治实践经验来看，大型公立医院是承担新冠病毒疫情防控救治任务的主力军之一，多院区管理是完成平急转化的重要途径。政府指令任务下被大型公立医院紧急全面托管的医疗机构，可视为大型公立医院的分院区。二是促进优质医疗资源扩容和均衡布局，解决区域内优质医疗资源总量不足、医疗资源分配不均衡、利用率低下等问题，满足所在区域的群众基本医疗服务需求。三是强专科，建立公立医院学科高质量发展新体系。学科发展需要公立医院不同院区之间差异化发展，并且在人才配备、医疗技术、设备配备、科室设置、后勤保障等方面实行均衡同质一体化管理。

　　2.2 公立医院分院区同质化关键要素

　　分院区同质化管理的关键要素包括医疗质量、医院管理、学科建设、党建文化、满意度、公益责任6大方面。分院区医疗质量的同质化主要取决于医务人员配备、医疗技术水平、诊疗操作规范、医疗核心制度的同质化。医院管理的同质化要重点聚焦分院区的管理决策机制、医疗服务流程和运营管理效能3个方面。学科建设依赖于主院区在人才和专科布局上的输出和支持力度，聚焦人才培养和轮转，以及与主院区的专科融合发展情况。党建工作应贯彻落实党委领导下院长负责制，分院区扁平化管理，以党建引领主院区和分院区共同发展，同时要持续不断增加分院区对主院区文化内涵的认同。满意度包括门诊患者、住院患者和医院职工满意3方面。后勤保障的重点要做到统一信息平台、院区间信息互联互通，药品、器械、耗材统一进行招标、采购和配送。疫情下公立医院的公益责任要具备平急转换能力和应急救援能力，同时要合理检查、合理治疗、依法执业，主动加强费用控制。公立医院分院区同质化管理关键要素如图1。

图1 公立医院分院区同质化的关键要素

　　2.3 公立医院分院区同质化评价模型

　　公立医院高质量发展背景下分院区同质化评价模型见图2。

图2 公立医院分院区同质化评价模型

　　3 公立医院分院区同质化实现路径

　　多院区是扩容，而不是扩张。多院区公立医院高质量发展追求的是“质的有效提升”，而不是“量的快速增长”。医疗同质化是供给侧改革实现优质医疗供给的关键一环。只有保障主院区-分院区同质化发展，才能够发挥公立医院设立分院区的作用，改变群众就医选择及患者流向，实现优质医疗资源均衡配置的医改初衷。公立医院分院区同质化应秉承“人民至上、生命至上”理念，以提升区域内疾病诊疗水平和服务能力为目标，以服务流程、医疗质量、治疗效果相关指标为重点，以医护人员配置等资源投入指标为支撑，通过“管理同质化”先行推动“医疗同质化”，加强分院区同质化评价与考核，持续改进分院区同质化的薄弱环节。

　　多院区的布局必须有针对性地进行前瞻规划，因地制宜谋划不同院区一体化发展战略。在各院区发展的管理模式上，实行全面一体化管理。一体化顶层设计是多院区管理的重中之重，顶层设计思路应当以医院的整体发展方向为指引，以医院现有的资源为基础进行布局，明确不同院区的功能定位，实现各院区学科协调、健康、可持续发展。由于分院区在地理位置、病人来源、疾病分布等方面存在差异，使得分院区在功能定位、资源投入、学科布局上更需因地制宜，摸索出符合分院区院情的一体化管理模式。全面一体化管理，可使院区之间人、财、物、信息等资源发挥协同效应，实现院区之间互相补充、协同发展，推动组织运行效能达到最大化，实现多个院区“1+1＞2” 的效果。

　　3.2 推动分院区实现“品牌”“技术”平移

　　上榜中国最佳医院排行榜的医院普遍具有多个院区，均为三级甲等医院，医院管理水平较高，具备较完善的医院管理规章制度和诊疗技术操作与管理规范。公立医院分院区与主院区具有同一法人，人、财、物、信息与管理一体化，产权、利益分配、人财物等方面可以进行一体化统筹管理。因此，管理同质化具备先行且迅速平移的可行性，通过主院区输出医院管理、学科建设、运营、信息、党建、文化等，快速推进分院区实现管理同质化，为保障医疗同质化奠定基础。例如，在组织架构重建上进行扁平化管理，减少多院区管理层级，提高统筹效能与执行效力；在服务模式和标准上进行统一，设置相同的管理制度、诊疗规范、服务质量、培训与考核标准，如各院区挂号、收费、诊疗、检查、取药等过程，推动医技辅助科室与主院区跨院区共享；在运营管理上，结合分院区不同发展阶段设定绩效考核方案，体现各院区绩效分配的公平性，将成本控制落实到各院区科室等基本单元；在后勤综合保障上，建立互联互通信息化平台，建立物资统一采购、统一配发制度，开通职工、患者在院区间往返的交通车等。

　　3.3 建立健全公立医院分院区评价指标体系

　　《通知》要求分院区发挥优质医疗资源扩容和均衡布局的作用，解决区域内优质医疗资源总量不足、分配不均衡和利用率低下等问题。目前公立医院分院区如何办、谁能办、怎么办的问题已明确，但尚未解决分院区如何考评以保障同质化的问题，这也是“双中心”建设（国家区域医疗中心、省级区域医疗中心）、医疗联合体和医疗集团建设过程中亟待破解的难题。课题组在前期研究中建立了公立医院分院区同质化评价指标体系，提出了“公立医院分院区同质化系数”，为分院区实现医疗与管理同质化提供导向、度量标准和动力机制，解决效果评价标准和保障机制缺乏的问题。通过以同质化系数横向纵向比较分院区同质化水平，对于同质化考评发现的薄弱环节，利用PDCA管理工具进行有针对性地整改，促进同质化水平与服务能力不断提高。在同质化考评过程中，应高度重视“人力配置”指标在同质化建设中的作用。当分院区业务量达到主院区水平时，人员应相对均衡。分院区开业前应由主院区提前招聘、储备与培养，避免分院区开业导致“虹吸效应”。

　　来源：《中国医院》杂志2024年第1期

　　作者：陈武朝、黄二丹、潘黎、柳冬洋、李思华

　　单位：广西医学科学院医院管理与医防协同创新研究所、广西大学公共管理学院、国家卫生健康委卫生发展研究中心、广西医科大学公共卫生学院

　　（参考文献略）