郑林：医疗数据统一归档应用的探索与实践

清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称“清华长庚医院”）于2014年11月28日开业，是一所由清华大学与北京市共建共管的大型综合性公立医院，目前成立7大医疗部和50余个临床医技专科，总体规划1500张床，二期项目正在建设当中，预计2024年投入使用。“医院采取医疗与行政分工协同治理体制、整合式医疗模式、Attending医师负责制、全责护理模式，建立了全流程、全覆盖的医疗信息系统。”清华长庚医院信息管理部临床医疗组组长郑林谈到，医院信息系统以自研为主，全面支撑临床和管理对信息化提出的需求。

划分数据类型

为满足临床业务需求，增强HIS的稳定性，提高HIS的响应速度，清华长庚医院开启了临床数据归档工作。

郑林介绍，清华长庚医院的临床数据归档一开始制定了如下目标：建立统一平台（CDR），为临床提供一套统一的查阅病历的数据平台；以患者为索引的数据组织方式，以“患者为中心”来组织构建临床数据结构，方便临床查询及追踪患者疾病信息；保障HIS稳定与高响应，将CDR作为临床数据长期留存的场所，减轻业务系统的数据负荷，提升稳定性及响应性；便于管理，通过统一口径管理进出平台的数据，使实际操作更便捷，管理上更有效。

清华长庚医院为临床数据归档设置了整个架构，分为三部分：一是数据归档，二是权限管理，三是界面展示。

郑林介绍，数据归档是CDR归档过程中最核心的功能，主要作用是将临床数据从临床业务系统中经过数据治理，把数据插入到CDR数据库中，整个过程中分为三部分进行：第一部分，确定数据类型和业务范围；第二部分，对获取数据进行数据治理；第三部分，将数据治理的数据插入到CDR数据库中。

在进行数据归档前，郑林和同事首先要确定临床数据的类型，经过梳理医院数据库，按照数据的存储方式分为两类：数据库和文件类型。其中，数据库有两类：结构化数据，主要是生命体征、医嘱、处方、检验结果、部分检查结果等；非结构化数据，此部分主要是医护在诊疗过程中，手动录入的数据，如护理记录、检查报告等。文件有三类：XML文件，以电子病历为主的病历文书、会诊、各类评估表单、患者签署的知情同意书等；PDF文件，设备直出的报告、第三方系统表单，如麻醉记录单等；医疗图像，包括放射科影像、PACS、内窥镜、病理图片等图像资料。

采取不同归档策略

“针对不同的数据类型，我们采取的数据归档策略是不一样的。”郑林谈到。

其中，数据库中的医嘱、检查检验报告、处方等各类数据全部归档到CDR数据库中。“我们归档的所有数据，都是正式数据，即医生已填完和写完的电子病历。医生写病历过程中未审核的检查检验报告，则未被归档。”郑林介绍，将所有数据存到CDR数据库中后，对CDR存储过程分了三部分：最上面是患者索引，主要是将患者的唯一标识做了标记，同时将患者标识与其他数据进行关联；中间是数据分类，主要指患者在一次就诊过程中产生的很多数据，比如医嘱、文件、检查检验报告等，在进行存储前先把这部分数据进行分类，方便把它们插入不同数据库表中；底下是数据存储，采用了Oracle和MongoDB两个数据库。

对于文件，郑林和同事分别进行了归档：XML文件，病历文书、会诊、各类评估表单、患者签署的知情同意书等病历文书，以文件的路径进行数据归档；PDF文件，上传到文件服务器，同时归档文档路径；医疗图像，以界面集成的方式实现归档，直接调用第三方的展示应用。

“在我们进行数据归档过程中，整个设计的关键点体现在以下四个方面：患者的EMPI，保证患者的唯一索引，我院是采用了GUID作为患者唯一标识；患者关联，存在同一个GUID下，有多个患者ID的情况，因此必须要有对照关系；按存储方式区分，根据医疗数据的存储形式，对医疗数据进行分类，以便进行数据存储；分类存储，将每一条数据赋值唯一ID，并进行分类存储。”郑林介绍，清华长庚医院的数据归档实现了对获取的临床业务数据进行治理，并按照数据格式，插入到CDR数据库中，同时结合医院实际情况，自定义数据格式。

郑林和同事在进行数据归档时，采取了以下业务逻辑：第一，获取数据，整理数据；第二，判断是否存在患者唯一索引，若为新患者，则新增归档数据；第三，判断项目是否存在；第四，判断数据是否为最新，如果新数据大于等于旧数据，则代表有更新，如果新数据小于旧数据，则代表有作废。

对于异常数据，郑林及同事采取了以下处理措施：按就诊重新归档，未能充分核实，造成就诊人错误，例如医保信息，对业务数据进行重新调整后全部归档；某条记录进行了修改，例如长期药嘱的，为避免纠纷，提出修改后台数据；归档系统异常，在归档过程中HIS宕机或归档数据宕机，则可重启；实时追踪，将归档日志以短信及邮箱形式发送给DBA。

据了解，清华长庚医院此次将2014年11月28日至2023年5月20日大概9.5年的数据进行了归档，范围包含就诊、病历、医嘱、检查、护理、麻醉记录单、特护单、治疗记录等9大类。归档的就诊次数为772万，注册业务数据条数为5050万。

在谈及近期对于数据归档的规划时，郑林介绍：“我们主要进行两方面的工作：一是优化展示形式，实现网页版及移动端的CDR总览，以便临床可在外地进行患者数据查看；二是区域数据归档，进一步实现医联体内数据的共享与归档，实现区域内CDR的总览功能。”