某地市级公立医院高质量发展实践路径探索与思考

自2018年《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》提出以来，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《公立医院高质量发展促进行动 （2021-2025 年）》《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》等一系列文件出台，既为公立医院高质量发展提供了根本遵循、具体方向和评价指标，也体现了推动公立医院高量发展的重要性和紧迫性。医保支付方式改革（DRG/DIP）、公立医院绩效考核和公立医院高质量发展指标任务等，都在倒逼医院加快创新驱动、提升医疗服务水平、提高运营效率、推动可持续发展。本文以某地市级三甲综合医院推动公立医院高质量发展的实践为例，为地市级公立医院探索高质量发展的路径提供参考。

近年来，医院围绕如何推动高质量发展进行了一系列实践探索，总结出实现高质量发展的基本路径即在全面落实三级医院评审标准的基础上，稳步实施医保支付方式改革（DRG/DIP），有效落实公立医院绩效考核指标和高质量发展指标，实现医院在学科发展、人才引进培养、精细化管理、智慧医院建设和医院文化打造等方面的高质量。

1.1 强学科，构建多元立体阵地

高水平学科是高质量发展的核心，加强学科建设既是提升核心竞争力的必由之路，也是满足人民群众医疗服务需求的必然要求。

1.1.1 完善学科布局，加快区域优质医疗资源扩容。医院先后全面托管某县级医院，与市经济技术开发区合作共建开发区院区，构建了医院“一院四区、同质管理、差异定位、协同发展”大格局，实现优质医疗资源的有序扩容。同时重点关注一老一小和急危重症患者的救治，致力于提供全生命周期的医疗服务，在专科基础上建成市儿童医院（三级专科医院）、市脑科医院、市心血管病医院、市口腔医院、市老年医院、一麟医养结合养老院，并根据人群健康状况和地区分布进行合理布局，解决医疗资源的地理可及性问题，让老百姓“看得上病”。

1.1.2 开展学科评估，持续打造区域高水平医学中心。医院成立学科建设工作领导小组，扎实开展“学科建设年”及“学科建设深化年”活动，每年设立6 000万元学科建设专项预算，完善组织机制和资金保障。加强学科管理，围绕科室人才梯队建设、临床服务能力水平、临床科研进展及教学培训情况等开展学科评估，筛选部分科室，着力推进省级区域医疗中心、省级医学重点学科和临床医学重点专科建设。以省内一流专科/专病中心为建设目标，发挥急诊重症医学省内领先优势，在推进卒中、胸痛、创伤、孕产妇、新生儿五大中心建设的基础上，强化肝病中心、肾病中心、眩晕中心、代谢与减重中心等建设，新建老年髋部骨折治疗中心、足踝外科中心、生殖中心，围绕MDT，巩固慢病平台建设，推进医院检验、病理等平台学科建设，加强中西医结合旗舰医院建设，建设国医堂、中医馆，创建成国家综合性医院示范中医科、省级中医重点专科，积极打造学科建设新增长平台。

1.1.3 建设急难危重患者目的地医院。发挥DIP和公立医院绩效考核的指挥棒作用，开展“医疗技术提升年”活动，出台《医疗技术临床应用管理制度》《医疗新技术、新项目动态评估制度》《医疗技术资格许可授权管理制度》等制度，坚持调结构、控成本、挖潜能，落实学科建设内科外科化、诊断病因化、外科微创化、诊疗舒适化、医技临床化、服务衍生化、学科中心化、流程日间化等“八化”要求，创新推出陈旧技术熔断制度和职称晋升技术准入制度，推进病种诊疗“腾笼换鸟”，以业务量每年提升20%的幅度开展门诊化疗、放疗和日间手术，每年评审立项各类医疗技术扶持项目，开展限制性技术13项，让老百姓“看得好病”。医院CMI值、日间手术占比、疑难重症救治占比、微创和四级手术占比、新业务和新技术占比、专科专病占比等指标持续提升。

1.1.4  注重创新驱动，构筑临床医学科研创新平台。科研是推动医院持续发展的基石。围绕重点专科/学科建设目标，借鉴STEM排名考核体系和指标，制定科研工作改革方案，建立以激励为导向的目标责任制，进一步传导科研工作压力。开展“十四五”科技创新团队评选，面向全院临床、医技科室遴选创新团队进行资助，完成研究型学科、研究型人才遴选。加大力度推进省临床研究试点机构和研究型学科建设，深化转化中心、CDR、生物样本库、临床研究中心顶层设计，重视GCP项目及I期临床医学中心的科技孵化作用，发挥本地特色优势产业，与碳纤维企业、药企、部分高校等合作，探索医工、医药、医校合作新模式，持续拓展产学研发展新业态。

1.2 重人才，健全科学选育机制

《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出“资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素”。研究表明，医院高质量发展离不开高素质的人才队伍，人力资源是医院运行发展的第一资源配置。而引得进、留得住、用得好高水平人才，关键是高水平薪酬回报和高水平事业预期。

1.2.1 刚柔并济，在“引”上做文章。医院出台《“十四五”人才引进与培养实施细则》，完善医院人才工作顶层设计，大幅提升高层次人才、紧缺专业人才待遇，以高水平薪资待遇确保人才“引得进、留得住”。近年来引进一批中医科、感染性疾病科、胃肠外科、乳腺外科等学科带头人、学科骨干。同时重视柔性引才，制定《柔性引才管理办法》《柔性引才管理和服务制度》《“60人才”引进实施办法》，与4个院士工作团队开展合作，建设6个名医工作室，与国内一流医学院校专家开展临床、科研等方面合作。

1.2.2 多措并举，在“培”上下功夫。制定《员工（博士生）职业生涯发展规划实施方案》，最大限度地发掘内部人才潜力。明确“伯乐科主任”评选和相关待遇规定，有效提升科主任育才吸引力。修订人员外出进修管理规定，提升外出进修相关待遇。大力组织出国（境）学习培训，落实临床研究国际合作与人才培养项目“百人计划”。进一步加强学习型医院建设，不断在人才培养上有新作为。

1.2.3 能上能下，在“管”上出实效。修订《专业技术岗位聘任管理办法》《高级专业技术岗位破格聘任管理办法（试行）》，进一步打破职称评定壁垒，落实破除“四唯”有关要求，让技术领先、科研突出、教育优秀的各类人才“上得去”。制定《柔性引才管理和服务制度》，加强人才管理和考核评价，让优秀人才“用得好”，努力为人才打造高水平的事业预期。

1.3 抓管理，用好落细国家政策

目前，公立医院的支出成本日益增长，在财政补助不足的情况下，医保基金已成为公立医院的主要收入来源。医院要适应医保支付方式改革，全面加强公立医院绩效考核，提升精细化经营管理质效，优化运营管理机制，不断推动医院运行模式从粗放管理向精细化管理转向。

1.3.1 稳步实施DIP付费改革。医院主动适应DIP支付方式改革，综合考虑DIP核心指标，建立全院医保预算模型，精准落实医保预算指标；调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；开展全院、科室、医疗组三个维度能级分析，提出能级优化针对性建议；实时分析病案分组数据，实现新技术新项目快速识别、快速反馈、快速应用；构建成本管控模型；建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入绩效考核体系，督促临床科室提升诊疗能力及服务水平。应用DIP分析软件，实时校正和提醒医务人员关注相关运营指标。2022年医院职工医保次均费用同比下降197元，下降幅度为1.3%；药占比同比下降16.9%；2022年居民住院医保次均费用同比下降2 959元，下降幅度为18.3%；药占比同比下降20%。省医保局公示省DIP支付方式改革示范医院联系点名单，医院名列第一。

1.3.2 全面加强公立医院绩效考核。坚持激励导向，加大激励力度。医院加大手术占比及四级手术专项绩效激励。鼓励技术“腾笼换鸟”，通过微创技术将173个二、三级手术提升至四级手术。引导应用新技术、新项目，拓展中医中药服务。加强单病种管理，实施单病种同质化管理，分科组、分时段开展单病种考核和奖惩。医院在2020、2021、2022年三级公立医院绩效考核中，等次均为A，在省三级公立医院排名晋升前10，处于省内地市级三甲医院第一方阵。医院入选公立医院高质量发展省级试点单位（市属市管医院共11家）。

1.3.3 提升经营管理质效。围绕“规范管理、提质增效、强化监管”主题，深入开展“经济管理年”活动。牢牢树立“过紧日子”的思想，开展“堵漏节支、节能降耗”活动和行政成本管控项目，深挖节约管理成效，确保无纸化胶片、无纸化病历、无纸化办公不低于50%，不计价材料消耗等降低10%。建成智慧后勤系统，降低万元收入能耗支出40%，不断在“节流”上展现新作为。深入挖掘经济技术增长点，实施业财融合项目，做好互联网+医疗、医养结合养老服务等衍生（延伸）服务，重视减重中心、医美中心、生殖医学中心、口腔医院及一麟医养结合养老院等服务拓展，做好Cyberknife、质子重离子治疗等高端业务，做足10%的特需服务，持续在“开源”上进行新探索。

1.3.4 优化运营管理新机制。坚持激励为主、稳中有升、分配公平的绩效奖励原则，完善绩效二次分配，在按劳分配、多劳多得的基础上，充分体现知识、技能和水平，并向新技术应用、人才培养、技术营销等方面倾斜。有效发挥运营与绩效管理科和专职运营助理职能，在科室设置专兼职运营管理员，帮助科室（单元）优化资源配置，改善病种结构，提升医疗技术，降低运行成本，提高运行效率。坚持内涵经济行为“支出必有效、无效必问责”原则，完善分级授权与审批管理流程，制定内控管理办法，常规开展收费稽核，严密开展线上、线下医院退费流程的梳理与再造，严格禁止医保违规行为。

1.4 夯基础，构建信息监管服务系统

医院围绕创新管理要求，加强信息化建设工作，为医院管理的计划、组织、指挥和协调等工作提供决策依据，为管理创新实施效果提供监测和评估提供客观性依据。

1.4.1 建设智慧医院数据平台，实现监管全流程。医院着力打造由院长驾驶舱、临床数据中心、运营数据中心、等级医院评审系统、临床质控中心、数据质控上报及移动BI等组成的智慧医院数据平台建设，实现各类数据的实时监控，为职能部门实施干预提供数据支撑。加强医疗质量安全管理的信息化建设，建立全院质量监控闭环管理，对会诊管理、危急值管理、输血管理、医疗行为授权、病历质量控制、病案首页实时质控及临床路径管理等进行实时监控。通过对闭环的节点分析，及时发现数据质量问题（节点执行率、及时性、完整性），提出整改措施，持续改进医疗质量及效率。

1.4.2 建设互联网医院，打造就医新模式。医院建成省首批互联网医院，搭建起由互联网医院诊疗平台、远程医疗协作平台、智慧互联便民平台组成的智慧医疗新生态平台，覆盖诊前、诊中、诊后的疾病诊疗全过程。完成医患管三位一体平台建设，将在线诊疗、智慧服务、远程医疗及诊后管理等业务融合，统一入科管理，实现从“医院连接患者”到“医生连接患者”的升级。建立一套结构合理的服务业标准体系，满足互联网诊疗、远程医疗、疾病精细化管理、患者服务各项业务。2022年底，注册用户超100万人次，在线问诊10万+人次，建成“一码通用、一网联通、一站会诊、一体服务”的互联网医疗。医院积极开展远程医疗服务、互联网+护理服务、互联网+药事服务、互联网+检后管理、互联网+院前急救咨询及互联网+诊后疾病管理等互联网衍生服务，申报成为国家卫生健康委医院管理研究所诊后疾病管理模式研究项目医院，2022年诊后疾病精细化管理项目管理患者1.27万人次，管理病种增至170个，形成原创的数字疗法软件系统3个。

1.5 育文化，打造启智润心品牌

良好的医院文化凝聚着公立医院高质量发展的精神力量，集中展现了医院的内涵底蕴、精神面貌和对外形象，是医院综合实力的重要体现。医院立足新时代，突出“政治引领、医院特色、人才培养、患者至上、员工为本、健康科普、典型引领”，赋能 “红、蓝、橘、粉、青、绿、金”七种颜色，创新打造“红色党建文化、蓝色核心文化、橘色暖医文化、粉色家园文化、青色创新文化、绿色科普文化、金色明星文化”的“七色文化”，建设院史馆、院史墙、抗疫主题长廊、图书馆、多媒体演播室等一批文化阵地，形成了文化讲堂、道德讲堂、志愿服务品牌、朗读系列等一批具有鲜明特色和丰富内涵的文化品牌，有效调动了医务人员的积极性和主动性，不断提升认同感与归属感，推动医院形成具有自身优势的核心竞争力，更好地服务于患者，服务于社会。

相较于国家、省会大医院和县医院，处于夹心层的地市级公立医院缺资源保障、少政策支持，公立医院绩效考核、医保支付方式改革等对地市级医院的发展提出了更多要求，如何推进医院高质量可持续发展值得更多的思考。

2.1 明确目标定位，突出医院学科建设

公立医院高质量发展不再是规模比较、设备比拼，地市级公立医院必须要结合功能定位，找准建设方向，专注于救治疑难危急重症，打造维护人民健康的医疗高地。要实现这一目标，学科建设是根本。要通过“学科画像”等多种方式对医院各学科建设进行评价与定位，明确优势学科、重点发展学科、薄弱学科，确定重点资助科技创新攻关方向、扶持临床技术项目，积极创建区域医疗中心，加强临床重点专科群建设，有效发挥政策、资金的支撑保障作用，探索通过DRGs软件系统开展学科/专科评估，加大学科建设动态管理力度，不断提升医疗服务能力。

2.2 坚持以人为本，加强医院人才队伍建设

公立医院高质量发展离不开人才的支撑。相较于国家级、省级大医院，地市级医院对高水平人才的吸引力不高，引进适合医院自身学科发展的高水平人才难度较大。一要加大对医院现有人才的培养力度，采取多种方式鼓励外出学习进修、提升学历层次、联合开展科研项目、申报高层次课题，努力建设学习型医院，培养自身人才队伍。二要大幅提升人才待遇，以高于同级医院的薪酬待遇“广纳贤才”；同时积极开展柔性引才、精准引才，针对医院薄弱学科、重点发展学科，柔性引进国内顶尖院士、专家团队，对标省级临床重点专科评审标准，通过技术帮扶、科研带教、项目合作、科室托管等方式，短时间内提升科室内涵。三要完善人才考核评价，打破晋升天花板，与引进人才签订协议，定期分级分类开展评价考核；打通上升渠道，对优秀人才在职称晋升、岗位聘任、后备人才选拔中优先考虑、破格任用，真正做到“不拘一格降人才”。四要开展绩效分配改革，完善绩效分配制度，建立体现知识价值和岗位技术含量的薪酬激励体系，逐步提高“人员支出占业务支出比例”，不断提升职工满意度和获得感。

2.3 坚持运营保障，推进医院可持续发展

近年来，公立医院医疗盈余普遍减少，43.5%的三级公立医院医疗盈余为负，部分地区财政投入不足、医保资金承压、规模扩张导致的债务规模等因素使得部分医院可持续发展面临较大压力。医院要充分发挥运营管理效能，切实保证医院可持续的财务安全。一要加强预算管理和成本管控，推进业财融合和节约工作，降低运营成本，减少不必要的支出。以DIP/DRG为抓手，倒逼医务人员优化诊疗行为、减少资源浪费，推动医院进行管理升级和资源优化配置，不断向管理要效益。二要开展新技术、新项目，积极拓展特需服务、高端服务范围，结合老龄化趋势、疾病谱变化，大力开展老年康养、医美减重、生殖辅助等项目，跳出医保看经营，不断满足人民群众多样化的服务需求。

2.4 强化信息支撑，加快智慧医院建设

当前，信息标准化建设、智慧医院建设是医院信息化建设重点。要完善顶层设计，搭建集医疗服务、学科建设、运营管理及质量监管等一体的信息化平台，充分发挥大数据的基础性作用，进一步提升诊疗效率和管理效能，推动医院决策的科学化、管理的精细化。加强互联网医院建设，完善线上线下服务流程，为患者提供多样化的全诊疗流程的互联网服务，不断改善患者的就医体验，降低患者就医成本和医院运营成本。

来源：《中国医院》杂志2023年第12期

作者：许龙龙、高峰、滕芸、江荣、施辉

单位：连云港市第一人民医院

（参考文献略）