中医互联网医疗发展现状、问题及应对策略探究

　　中医因讲究“望闻问切”四诊合参，且因人而异，在互联网平台进行诊疗存在更大难度，也涉及不同于西医的伦理问题。2015年出台的《中医药健康服务发展规划》首次提出了要求将互联网技术融合发展中医药。2016年国务院出台的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》中，提出推进“互联网+中医医疗”，探索中医远程医疗、移动医疗和智慧医疗等新型医疗服务模式。2018年国家中医药管理局印发《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》等法律法规，为互联网医院的诊疗提供了法律约束与保障。新冠病毒疫情暴发后，越来越多的中医院开通互联网诊疗平台，依托本院资源，开展线上咨询、线上诊疗、拍方取药和科普宣传等业务。截至2021年8月，我国共有中医互联网医院61家，其中公立中医互联网医院57家。依据《2021年中国互联网医院发展报告》数据显示，互联网医院日均诊疗量在50人次以下者占比最高。与庞大的西医互联网医院相比，中医互联网医院仍处于规模小、业务量少、发展滞后和信息化水平低等不足。为此分析中医互联网医疗的问题与现状，剖析其中的伦理问题迫在眉睫。

　　1 中医互联网医疗发展现状

　　目前互联网中医院依据运营方式主要分为医院自营、联合运营和第三方平台运营等3类。

　　1.1 医院自营：中医互联网医疗主流模式

　　作为医院线下诊疗模式的线上延伸，更多的互联网医院采用医院自营模式，由线下医院自行开设线上平台，在该平台出诊的医师均为本院医师。公立中医院医疗资源丰富，通常能获得较高的认可度。通过对此类互联网医院的分析发现，线上诊疗群体通常为常见病和慢性病的复诊患者，患者在互联网医院即可享受到线下就诊时的各项服务，如在线问诊、预约挂号、抄方、取药、药品配送等。线上诊疗对行动不便以及工作较为忙碌的群体而言，无疑是重大利好，使患者可以足不出户享受便捷的医疗服务;并且在家即可享受公立中医院专家的诊疗，在疫情期间也有效缓解了线下门诊的就诊压力，减少交叉感染。以中国中医科学院广安门医院为例，该院将院内特色药品和诊疗服务在互联网医院同步开展，在冬病夏治消喘膏穴位贴敷期间，不方便到院的患者在家即可通过手机APP预约下单，连续多年保证治疗不中断。在医保结算方面，国家医保局和国家卫生健康委已联合出台《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展 “互联网 + ”医保服务的指导意见》，要求将符合条件的“互联网”医疗服务费用纳入医保支付范围。参保患者在线上诊疗后可直接进行医保结算，享受线下诊疗同样的报销比例。当前各省正在搭建医保“双通道”电子处方平台，开展电子平台处方接入的试点工作，以点带面推进医保药品的处方流转。但是在此类互联网医院就诊的患者，往往局限于本院或医院所在城市，覆盖范围较窄。

　　1.2 联合运营：实体医院与互联网企业优势整合

　　联合运营是指线下实体医疗机构与互联网企业合作运营的模式。依据《互联网医院管理办法(试行)》第十二条(二)：实体医疗机构与第三方机构合作申请互联网医院作为第二名称，应当包括“本机构名称+合作方识别名称+互联网医院”。该模式是实体医疗机构与互联网企业合作开设互联网医院，出诊医师由医疗机构提供，实体医疗机构在维持线下诊疗服务的同时，拓展线上诊疗业务，双方通过合作协议明确双方责任与义务。这一合作模式，有助于当地基层医疗机构医疗水平的提升，并且有序推进分级诊疗和医联体项目。但是由于该模式采用合作签约的方式进行，目前国家相关法律法规对此类模式缺乏约束，在实际运营过程中易出现权责不清等问题。当前中医互联网医院采用此类模式较少。

　　1.3 第三方平台运营：互联网企业主营，全国医师参与

　　第三方平台运营是完全由互联网企业独立运作的模式。依据《互联网医院管理办法(试行)》第十二条(三)：独立设置的互联网医院，名称应当包括“申请设置方识别名称+互联网医院”。采用此类模式的企业通常为早期即谋划健康产业，具有一定基础的互联网企业，如丁香医生、好大夫在线、上医仁家、大家中医等。互联网企业通过获取医疗机构执业许可证开设互联网医院，而随着医师多点执业的推广，在该平台从事诊疗服务的医师主要为来自全国各地，进行多点执业的医师，执业行为原则上与其主执业机构无关。平台负责审核医师资质等证件，在注册时需要向平台提供自身的医师资格证和医师执业证，最大程度防止假医师的进入，保障患者的基本权益。在此类平台上，患者出示线下医疗机构的病历资料供医师参考，医师通过询问等方式进行线上诊疗，开具的处方由平台合作药房进行处理，最终由物流配送给患者。

　　2 中医互联网医疗存在的相关问题

　　中医互联网医疗可谓方兴未艾，但是目前针对互联网医院的相关研究多为西医，中医互联网医院存在的问题，目前缺乏相应的研究。

　　2.1 互联网医疗相关法律法规仍待完善

　　第一，当前相关法律已不能很好地适应互联网医院的发展需求。虽然2018年已经出台相关的互联网诊疗管理办法，但是至今已有5年，当年的文件更偏向于部门规范性文件，且为试行办法，法律效益较弱，难以适应当今互联网医院日新月异的变化。2018年的文件规定，互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供，这样的要求可遵循的法律法规依然是《医疗机构管理条例》，实质上是线下医疗行为的线上延伸，对从业者的限制亦较大，要求是该线下医疗实体的注册医师。第二，医师在互联网医院进行诊疗行为存在一定的法律盲区。目前对诊疗平台和医师的监管，只能依据2017年《医师执业注册管理办法》，该法案规定“医师只有一个执业机构的，视为其主要执业机构。医师跨执业地点增加执业机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册。”目前存在的问题是，多数互联网企业搭建的互联网医院因其没有线下的诊疗场所，医师无法通过国家医师注册系统在互联网医院进行注册。若严格按照法律规定，医师未在此医疗机构进行注册则不能进行医疗等行为，加之国家对线上诊疗等行为管控较为严格，在互联网医院进行诊疗是否完全合法，仍是法学界亟待解决的问题。为此各类线上诊疗平台的发展亦是如履薄冰，政府部门也在观察市场以及各类互联网医院的发展状况，及时修改相关的法律法规，让医师放心线上诊疗。第三，医师在互联网医院诊疗是否属于跨省执业，确有专长的中医医师能否加入互联网医院，缺乏法律规定。互联网医院因其营业执照由所在地的卫生主管部门颁发，这对于大多数注册医师而言，属于跨省执业。中医师跨省执业相对简单，只需在注册平台进行注册即可，但是对于确有专长的中医医师而言，能否在互联网医院进行诊疗也尚无法律明确规定。依据2017年国家卫生健康委出台的《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第二十七条的规定，“中医专长医师跨省执业的，需要执业所在地省级中医药主管部门同意”，但因互联网医院无法提供注册，为此确有专长中医师能否合法在互联网医院进行执业，仍需进一步探究。

　　2.2 互联网医疗医师技术水平的不确定性

　　众所周知，中医不同于西医。中医讲究辨证论治，因人而异，为此中医能否取得疗效，关键在于中医师的技术水平。而目前互联网医院所需的条件仅为医师资格证书与医师执业证书，平台仅负责审核医师的资质，无法判定医师的水平，为此难以保证在平台上入驻的医师具有相应的临床水平，准入门槛较低。此外由于医师相关法律法规的要求，一批具有较高临床水平和确有专长的民间医师因无法考取医师资格证书而无法入驻平台。中医非常讲究医师对病情的判断，为此要求医师具有较强的中医思维以及扎实的基本功，若医师本身水平不足，在线上诊疗时又因无法进行切诊，导致医师无法详细准确判断患者的病因病机，用药出现偏差。此类事件的发生，不仅影响医师本人的声誉，也影响患者的身体健康，甚至引来不必要的医患纠纷，从根源上来说不利于中医药事业的发展。

　　2.3 线上诊疗病情获取不完整性

　　第一，受客观条件所限医生获取患者信息不全面。因互联网医院无法面对面进行诊疗，为此医生获取患者信息的唯一途径便是患者本人的描述，以及之前在其他医院的各类检查。为此《互联网诊疗管理办法》对诊疗范围做出规定“不得首诊”，但可对“部分常见病、慢性病，相同诊断进行复诊”。在线上诊疗缺乏切诊的情况下，望诊也因为拍摄光线等问题，导致患者的面色、舌象与真实情况对比存在一定的误差。此外，由于互联网技术并非所有人都会操作，对于年龄较大以及文化水平偏低的患者而言，操作较为困难，导致此类患者需要身边家人辅助方可完成线上诊疗，而家人代诉病情时通常存在误差，多因素叠加导致医师通过线上诊疗平台准确获取完整信息的难度进一步加大，进而导致疗效的不确定性。第二，患者主观上对告知医师详细信息存在抗拒。考虑到中医非常讲究“望闻问切”四诊合参，且需要患者详细描述自己的症状，并且让医生望舌后才可准确判断病情的情况下，各大互联网医院均推出了非常详细的网诊单，涉及患者全身的各个方面，在患者发起咨询时自动发给患者进行填写。但是即便这样，仍有部分患者因自觉与医师是熟人或亲戚，或认为网诊单较为繁琐因而拒绝填写，这更增加了医师准确获取信息的难度。

　　2.4 患者个人隐私保护缺乏有效保障

　　第一，互联网痕迹带来信息外泄的风险。互联网诊疗全部过程均在线上进行，为此不可避免地留下诸多痕迹，在带来便利的同时，也对患者个人信息等隐私的保护提出了更高要求。因当前各大诊疗平台均需要患者详细填写个人信息，包括出生年月、身高体重、家庭住址和联系电话等。中医诊疗还需要患者提供舌象的照片以及面部照片，相较于西医，中医师需要知晓更多的患者个人信息方可准确判断病情，如女性患者有时还需知晓其经带胎产的情况，这些都可能导致患者个人信息的外泄。第二，对泄露患者隐私的行为缺乏有力的监管和打击。我国虽已出台诸如《远程医疗服务管理规范(试行)》等相关管理办法，并且也明确要求远程医疗运行各方应切实保障患者的隐私不受侵犯，但是由于缺乏监管和惩戒措施，很多医务人员在进行线上诊疗时，因缺乏相应的法律意识和隐私保护意识，因而有意无意地将患者的个人信息泄露出去，给患者的生活带来相应的不便。第三，患者无法确认自己所处的诊疗环境是否安全。患者在线上就诊时，因无法看到医师身边是否有其他人，也无法判断医师周围环境是否私密，若医师身旁有其他无关人员，此类无关人员是否会私自收集患者就诊时的音视频资料。在进行同行交流时，患者的一些私密信息是否能够进行处理后方可发给其他医师。以上风险均存在不可控因素，导致部分患者因担忧自身信息的泄露，而对互联网诊疗敬而远之。

　　3 中医互联网医疗应遵循的有关原则

　　医师在借助互联网医院进行诊疗之时，就已经肩负着与线下诊疗同样的责任。互联网并非法外之地，线上诊疗也同样需要遵循相应的原则。医学伦理学的4大基本原则分别是尊重、有利、不伤害和公正。落实到中医互联网医院层面，需要坚持客观原则、有利原则、公平原则与安全原则。

　　3.1 客观原则：结合中医诊疗规律充分尊重医生和患者实际

　　线上诊疗不同于线下，医师无法见到患者本人，也无法给患者进行检查。为此作为医师，应客观看待患者的病情，对于不适合线上就诊的患者，或病情出现变化的患者，医师应及时引导患者前往实体医疗机构进行线下就诊，而不是始终让患者进行线上诊疗。由于中医讲究整体观，为此中医的分科并没有西医那么细致，加之患者对中医医师的认识通常为全科医师，为此中医师在进行线上诊疗时，通常不会局限于自己专科的疾病，也会涉及一些其他领域的疾病。从医师个人角度而言，客观原则也要求医师客观认识自己的能力和水平，在判断患者病情后，若认为此并非自己擅长的专科，应及时分流，推荐患者前往专科医师处就诊，或线下就诊。互联网医院一般都有患教文章板块，医师可自行撰写科普文章或本人医案发布于个人主页，供患者查看。在撰写此类文章之时，中医师应客观地阐述自己的经验，不刻意夸大疗效，对于中西医学的优劣客观评价，既要看到中医的辉煌历史与良好的疗效，也要审视其现代发展不足和差距，绝不能以“中医药包治百病”等为噱头加以宣传，尽可能避免个人不客观的言论或行为给患者带来的伤害。

　　3.2 有利原则：保护患者身体健康与经济利益不受侵犯

　　互联网医院的出现，让大城市优质的医疗资源得以下沉至基层，使偏远地区和基层农村患者足不出户即可享受三甲中医院名医服务。任何医疗事业都需要将“病人利益第一”原则放在首位，延伸到互联网医院中，那就是患者利益不受侵犯。互联网医院虽然使患者免去了往返医院的食宿交通费，但是由于目前互联网医院仍存在收费不透明等问题，有时便给患者的经济利益带来了一定的损害。由第三方平台运营的互联网医院，因挂号费完全由出诊医师自行设置，部分医师设置极为高昂的挂号费，甚至是其线下挂号费的百倍。加之中医互联网医院通常有多家合作药房，医师可选择颗粒剂、饮片代煎和膏方等多种剂型，但是每家药房药价不尽相同，不同剂型的价格也不同。而第三方平台运营的互联网医院针对医师的收益通常与药费挂钩，为此可能出现部分医师为谋求私利选择价格昂贵的药房或多开药，这样无形中增加了患者的经济负担，一些经济基础较弱的患者有时无力承担这样的费用，事实上没有享受互联网医院带来的诊疗福利。由于互联网医院患者无法直接面见医师，很难获得与线下诊疗相一致的医患沟通效果，因医患沟通不畅导致医师无法准确全面了解患者的病情，患者的依从性也大大降低，这样不仅损害患者的身体健康，一定程度上也加大了医患矛盾。

　　3.3 公平原则：保障互联网医院红利深切惠及大众

　　第一，互联网技术的飞速发展，给老年人等弱势群体带来不便。互联网医院多采用手机APP或小程序的方式进行线上诊疗，这样的方式对于年轻人而言非常普遍，但是对于老年人和部分文化程度较低的患者而言，这样的方式反而增大了操作难度。中医传统诊疗讲究望闻问切，线上因缺失了切诊，因而详细的问诊单成为医师了解病情的方式，问诊单通常较为繁琐，故部分文化程度较低的患者可能无法准确填写，仅凭患者的描述医师通常无法准确判断进而无法开具处方，患者也并未享受互联网医院的便捷。第二，医患双方缺乏有效沟通，造成信息获取的不对等。传统诊疗方式下，医患之间可以进行充分细致的沟通，患者对医师制定的诊疗方案可以完全知晓，最大限度行使自己的知情权。但是互联网医院中，由于时空的限制，很多时候是医患双方打字交流，医师会因麻烦而将一些内容忽略，患者和家属并不能做到完全知情医师所给予的医疗方案。但是从相反的角度而言，有部分患者因个人原因无法及时回复医师的消息，医师可能会在未能掌握全面消息的前提下开方，也可能继续等待患者的回复。医师通常在医院工作较为繁忙，进行线上诊疗往往是个人休息时间，这样对医师的个人生活也造成了一定的困扰，对医师而言存在一定的不公平。较多互联网医院可以设置患者在购药前无法看到完整处方，或无法看到每味药的克数，部分医师出于保护自身秘方的原因，不愿意告诉患者自己的诊疗思路，这样也损害了患者的知情权，带来新的不公平。第三，地域差异造成新的不公平。互联网医院最大的受益者本应是医疗资源薄弱的基层患者，但是基层医院又因经济和水平的限制，很多检查项目无法开展。线上诊疗往往需要患者提供线下医疗机构的检查报告，若当地医院因设备的限制无法开展此项检查，医师通常会为避免误诊和自我保护而拒绝开具处方，无形中基层患者同样未享受互联网医院的红利，这同样带来了不公平。互联网医院药品配送高度依赖物流，较多大城市有自己的药房和发达的物流系统。中药颗粒剂是当前较为新型的中药剂型，其方便快捷受到很多患者的偏爱，但是颗粒剂需要相关药厂制作。对于偏远地区和基层农村患者而言，购买中药颗粒剂需要从大城市的药房制作后通过物流寄来，物流的时效性无法保证，有时甚至会耽误病情，这也造成了地域差异带来的不公平。

　　3.4 安全原则：患者生命健康和隐私不容侵犯

　　安全既指患者的个人信息安全，也指患者的身体健康安全。互联网医院亟待解决的便是患者的信息保护。因医师每日都会接触患者的大量个人信息，包括患者的家庭住址，联系电话以及患者个人病史等较为隐私的内容，为此不排除部分医师因“好奇”而将患者的个人隐私泄露。电子病历的推广是互联网医院得以运营的重要保障。在大数据时代，患者的各项数据均由第三方平台保管，但是这样的安全得益于良好的网络环境。在数据传输的过程中，患者数据随时都有被窃取的可能。有时互联网医院的医师会将患者的电子病历发给同行进行交流，我国《电子病历基本规范》和《互联网医疗保健信息服务管理办法》虽然强调患者隐私的保护，但是并未出台详细的规定和章程约束电子病历共享时患者个人信息的保护。身体健康安全也是互联网医院需要考虑的问题，线上缺乏切诊和相关检查结果，医师如何仅通过望闻问三诊准确开具处方，如何尽最大可能降低漏诊率和误诊率。

　　4 中医互联网诊疗发展对策建议

　　4.1 完善相关法律法规，明确医师责任

　　第一，依据形势要求尽快完善相关法律。我国现有互联网医疗相关法律法规出台时间较早，均为互联网医院初步诞生时制定，且多为试行办法，其性质属于部门规章而非法律。多年过去，随着互联网技术的进步和互联网医院的发展，原有一些法律法规已不再适用于当前的情况。如国家卫生健康委颁布的《互联网医院管理办法(试行)》要求“不得首诊”，仅能复诊。在新冠病毒疫情流行时期，较多患者为避免去医院引发交差感染而选择在互联网医院就诊，此时互联网医院为线下医疗机构分担了较多的患者，不可避免地对新冠病毒患者进行了首诊。虽说较大程度上解决了患者的就医问题，并取得了较好的疗效，但是其中的法律法规问题值得商榷。复诊该如何定义，是否必须精确至首诊医师，目前尚无清晰的法律规定。现实中同一科室的医师通常不愿诊治所在科室其他医师的患者，患者也并不能每次都能找到同一医师复诊。因第一类互联网医院是线下医疗机构自营，运营模式是线下诊疗的线上延伸，为此该问题便随之延伸至线上。第二，加强顶层设计，推进立法。全国人大及其常委会应加快立法，尽快将原有的部门规章升级为系统科学、公平公正的国家法律，明确医疗机构、互联网企业、医师和患者等各方责任，以防因权责不清各方推诿扯皮导致医师与患者维权困难。在行业准入方面，应提高准入门槛，对于医师的资质严格审核，以防部分没有医师资质的假医师进入互联网医院，进而损害患者的利益。对于复诊的定义问题，应出台法律法规明确复诊的范围和形式，对于诸如新冠病毒感染等波及面较广的传染病和部分简单的常见病，应试点开放互联网医院首诊，通过法律法规明确进行互联网首诊时医患共同承担的责任与风险。

　　4.2 完善医保结算制度，监管费用明细

　　目前第一类互联网医院大多可支持医保支付，患者通过绑定医保卡进行医保结算。但是由于各地医保政策、药品目录、诊疗项目等的差异，导致医保报销难以做到统一结算。对于患者而言，在互联网医院进行中医诊疗，其价格与线下就诊相比是否有较大的提高，均是影响患者使用互联网医院的重要因素。就第三类互联网医院而言，目前多数需患者自行承担就诊费用，暂不支持医保结算，这样便极大地增加了患者的就医成本。2020年10月24日发布的《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》中指出，“保持线上与线下一致，针对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策”，这无疑是重大的政策利好，有助于从根本上降低患者的就医成本。在未来医保部门应及时调整政策，将更多的中医诊疗项目和中药制剂纳入医保。对于第三类互联网医院应开通医保支付通道，患者在进行费用结算时直接跳转至医保所在区域的结算窗口，让互联网医院最大程度惠及群众。对于费用应严格监管，患者在支付时有权查看各项费用明细，明确价格政策，费用明细应精确至单味中药，对于不合理收费项目，卫生部门应及时监管并督促整改。

　　4.3 加强物流配送，扩大合作药房

　　因第一和第二类互联网医院所服务的群体主要为线下医疗机构的就诊患者，为此医院本身的药房通常可以满足需求。但是在疫情防控期间，因部分地区交通中断，即便同城配送也面临一定的压力与难度。如何打通取药环节，不让药品堵塞在“最后一公里”成为亟需解决的重要问题。如2022年上海疫情期间，上海仁济医院与社区和药企合作，设立“药品分拣中央仓”，实现“网上下单-送达街镇-配送到户”的一站式服务。上海市其他医院也通过“线上开方，线下取药”的模式，在线下医院开设互联网医院取药专门窗口，方便患者线下自提，并发动社区志愿者，为独居老人、孤寡老人等行动不便者上门送药。第三类互联网医院因合作的药房遍布全国，服务患者也来自全国，为此药品配送高度依赖物流，目前此类互联网医院多采用顺丰配送的方式进行配送，对于大多数城市而言可做到一日达或次日达，但是偏远地区仍是配送的盲区，物流慢的问题难以解决。为此此类互联网医院应拓展合作药房，制定准入机制，将有相关资质并且产能能够保证正常需求的药房纳入合作范围，争取做到每个省均有一家合作药房，并依据患者所在地引导医师选择最近的药房开方。对于药房所在地的患者，应支持患者前往药房自提或借助闪送等方式，使患者取药的时间大幅缩短。

　　4.4 加大宣传力度，提升患者对中医诊疗的认知水平

　　患者的各项症状和既往病史对中医师准确判断病情极为重要，在线上诊疗缺失切诊的前提下，患者的舌象和面部特征成为医师判断病情的重要内容。为此应加大宣传力度，告知患者中医诊疗的全过程，引导患者配合医师详细填写问诊单，准确拍摄舌象与面部的照片供医师进行辨证论治。同时大力宣传互联网医院的优势，可通过开设线上义诊，免费健康咨询等活动，引导患者的就医习惯，使其常见病的复诊选择在互联网医院进行，培养其对互联网中医诊疗的信任度，并逐步形成在线上就医的习惯。这样不仅可以方便患者复诊调方，也可减轻线下医院的接诊压力，一定程度上做到了分级诊疗。

　　5 小结

　　互联网医院虽然是当前较为新兴的医疗模式，但是其中的法律法规和医学伦理问题不容忽视，这也是患者是否选择互联网诊疗的关键影响因素。疫情期间，中医药的介入较好地维护了患者的生命健康，使人民群众认识到了中医药的作用与优势，因此后疫情时代，为中医互联网诊疗提供了重大利好。如何走出一条具有中医药特色的互联网医院发展道路，不仅是中医药事业兴旺发展的必由之路，也是落实健康中国战略的重要选择。互联网医院应坚持相应的管理原则，做到客观公正，有利安全，尽可能保护医患双方的权益不受侵犯。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第11期

　　作者：叶冠成、陈佳祺、张少辉、袁和静

　　单位：北京中医药大学第二临床医学院、首都医科大学附属北京中医医院、北京中医药大学东方医院、北京中医药大学马克思主义学院/思想政治教育研究中心

　　(参考文献略)