迈向智慧电子病历之路（下）：电子病历的范式转移与变革

　　上篇文章主要是谈了电子病历存在的问题、面临的挑战。这篇文章我想从电子病历行业大趋势的角度，谈谈如何打造医生心之向往的完美工具。首先我们来看看时代的大趋势，人类社会正处于范式转移的关键期。以往的经验和路径正在快速失效，而新的经验和路径还没有完全建立，很多默认有标准答案和现成解题思路的问题需要重新检视。如何破题，那就是范式转移，即改变我们的认知模式，冲出原有的束缚和限制，为思想和行动开创新的可能性。

　　同样，电子病历行业的大趋势也是如此，用以往的认知模式进行局部改善，显然已经不能满足现在及将来的需求，所以电子病历需要以范式转移来引导变革。我想变革应该从电子病历的设计理念、交互方式和参与方式三个方面进行。

　　一 设计理念变革：电子病历一体化

　　设计理念的变革主要是体现一体化的思路，充分利用互联网、区块链等技术打破电子病历的围墙，实现患者“诊前、诊中、诊后”全量全要素的数据采集及展现。

　　1.线上线下一体化

　　目前大部分电子病历系统已经实现了院内移动端的应用，我认为今后的趋势一定是打破医院围墙将医疗服务延伸至线上。所以电子病历系统在设计之初就要考虑，如何突破时空限制让医生随时随地调阅书写，如何利用区块链技术实现患者授权，让患者可以随时随地查看。当然实现这些的前提是做好安全，但安全不应该成为线上线下一体化的阻碍。

　　2.院内院外一体化

　　院内院外一体化就是在诊前、诊后进行患者个人数据及相关公共数据的获取和利用。一是利用预问诊完成患者诊前数据的采集，实现等待即就诊。患者就诊前以及等待就诊时提前介入，使用数字设备提前采集现病史、既往史、过敏史等问诊信息，就诊时推送给医生经问诊后直接录入系统。这样做不但消除了患者的陌生感提高了沟通效率，还可以提高门诊病历的书写效率。二是统一外部数据入口，建立外部数据采集平台。规范采集患者可穿戴智能设备数据，健康档案、预约接种等公卫数据，分析评估后录入电子病历供医生诊疗参考。

　　3.治疗康复一体化

　　随着现代康复医学的发展及医康融合的不断深入，康复医学介入整个疾病治疗已经成为疾病预防、治疗的重要干预手段。为此电子病历系统在设计上要体现治疗康复一体化的理念。首先要给康复早期介入留入口，实现临床康复一体化多学科协作，重构“诊、治、护、康”全流程医疗服务体系;此外要给患者居家康复干预留入口，根据患者自身情况，量身定做个性化居家康复方案，利用互联网、可穿戴产品(如运动手环)来动态监测及多维度管理患者居家康复状态，实现出院仍在线。

　　二 交互方式变革：电子病历智能化

　　最近亲身体验了智能汽车“数据+软件”定义汽车的理念。总体来讲有三个突出的感受：一是人机交互的需求输入进一步简化，与传统燃油车只能手动输入指令相比，语音控制、人脸识别等多模态交互更加自然高效，使得人更了解车;二是人机交互从简单的需求输入向主动的需求识别演进，人工智能、生物识别、情绪感知等技术，使得车更了解人;三是OTA升级带来的体验提升。通过升级提升整车性能，增加新功能，每次升级后都感觉像换了一辆新车，总会给你惊喜。由此我联想到目前的电子病历与传统车一样，使用者输入指令系统被动接受做出反应几乎没有主动交互。那么未来电子病历的交互方式一定要从被动到主动，从人写到人与机共写进而发展为智能书写。实现这一目标分三步走：

　　第一步，记得住——效率提升

　　电子病历被吐槽的缺点之一就是界面一成不变，医生需要自己来选择使用的模块。未来的电子病历应该根据使用者的身份(实习生、住培医生、住院医师、主治医师、主任医师等)以及使用场景(门诊、教学、科研等)，自动切换功能界面组合形成诸如教学、科研等个性化电子病历，实现千人千面。

　　第二步，帮的准——能力提升

　　根据使用者的身份、操作习惯、书写水平等动态分析判断，将使用者的需求和数据进行匹配，在正确的时间，为正确的对象，提供正确的信息，从人找数据到数据自动涌现。这样一来医生在书写病历时，系统根据诊疗进程主动推送相关知识和数据供临床辅助决策。同时医生的每一个操作也会回馈给系统，系统获取使用者的习惯进行“微迭代”，实现系统与使用者共同演化。

　　第三步，有智慧——思维提升

　　利用智能语音识别、语义识别、手势交互等技术实现医生在诊疗的不同场景(门诊、查房、手术等)，后台自动识别分析抓取关键诊疗信息(病情描述、病情诊断、治疗方案、手术操作等)快速生成电子病历和医嘱，经医生审核后执行并录入系统。这就像智能车的辅助驾驶，普通病历(病情简单、诊断明确、治疗方案固定)由系统来书写，经医生审核后自动生成电子病历，医生则专注于疑难病例的讨论与书写。系统在交互过程中建立使用者的个人知识库，通过分析医生书写的病历找出临床思维的短板，针对短板进行个性化训练进而提升临床思维能力助力医生成长。

　　三 参与方式变革：电子病历有温度

　　“有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰”，这句美国医生特鲁多的名言道出了医学人文精神的光芒。医学科技发展迅猛，治疗手段愈发精准，但现代科技带来便利的同时，也悄悄改变了人们沟通交流的方式。我们已经习惯于跟各种机器打交道，用社交软件相互沟通，面对面交流的时间日趋减少。同样现在医生在诊疗时不得不面对各种仪器和终端，无形中挤压了与患者沟通交流的时间，难免给人留下冷漠的印象。

　　未来的电子病历不但是患者就诊过程的客观记录，还要肩负消除技术带来的疏离感和改善医患关系的重任。如何体现医学的人文关怀让电子病历有温度，我觉得应该从两个方面着手。

　　1.患者参与的医疗

　　随着互联网的普及现在的患者有了主动学习医疗知识的途径，进而有了参与自己的医疗的愿望。以前那种医生为主导的家长式医疗将逐渐被淘汰，未来医疗一定是患者广泛参与的民主医疗。未来的电子病历在架构上要预留患者参与的入口，以便患者与医生互动及时交换诊疗信息。简单举两个方面的应用：

　　一是医患互动式查房。查房前将医护关注的客观指标(如患者病情变化、对治疗的反应等)发送给患者，将患者关心的问题(如术后注意事项、疾病相关知识等)发送给医护，提高查房时医患沟通的效率，甚至可以将部分内容在符合规定的前提下，开放出来由患者或家属来记录供医生参考。(比如夜间突发心区痛的开始时间，持续情况等)

　　二是病情简报。对重症患者进行抢救时，医护人员没有时间与患者家属及时沟通，但病情信息又是家属迫切想知道的，经常导致家属不理解，不接受患者病情的突然变化。这时系统可以把需要告知患者家属的病情信息从病历中抽取出来，一键生成病情简报及时推送给家属进行病情交流，消除潜在的医患矛盾。

　　2.弹幕式平行病历

　　我们都知道，标准病历强调客观性，采用专业的医学术语和第三人称客观视角进行书写，关注的是疾病诊断和治疗的准确性。所以标准病历天然带有冷静客观滤镜，无法体现人文关怀。

　　平行病历的出发点是主观性，多采取非医学语言和第一人称主观视角进行书写，关注患者和医生的个体感受。平行病历的书写可以帮助医生梳理与疾病、自我和患者的多重关系，有利于改善医疗服务，缓和医患矛盾。在临床实践中引入平行病历与标准病历相结合，能有效缓解现代生物医学模式下“见病不见人”的痼疾，让医学真正回归人文。

　　但平行病历推广最大的障碍是医生没有整块时间来书写，还有就是突发的感悟不能随时记录。对此是否可以借鉴视频网站流行的弹幕，为医生提供书写平行病历的方式?弹幕是针对具体情节、一言半语的灵光闪现，本身简短即时，可以边看边评。弹幕式平行病历让医生在书写病历时，用简短的语句同步写出自己的主观感受，对治疗过程的反思以及与患者的共情。每一位查看病历的医护人员还可以继续书写完成二次、三次创作，这些弹幕由后台梳理归纳就可以形成一份鲜活即时的平行病历。弹幕式平行病历强化了医护的情感记忆，增强了医患共情，同时也提升了医护人员的人文素养。试想一份病历再次被打开，看到一句句充满人文精神的弹幕，或许能让观者透过冰冷屏幕体会到电子病历的温度。

　　关于电子病历范式转移与变革我从设计理念、交互方式、参与方式三个方面说了这么多，抛砖的任务已经完成，剩下的交给你和时间。希望有情怀的企业敢于走出舒适圈，擎起新一代电子病历系统的大旗;有梦想的从业者敢于挑战自我，用指尖敲出代码，丰富电子病历的内涵、打破电子病历的围墙、拓展电子病历的外延，从而迈向智慧电子病历之路。

　　作者简介

　　吴恒，CHIMA委员，河南大学淮河医院党委委员、党办主任，中国研究型医院学会医疗信息化分会青年委员会副主任委员。