迈向智慧电子病历之路（上）：电子病历想说爱你不容易

　　如果说有什么系统让医生又爱又恨，那一定是电子病历。我国的电子病历建设从2001年起步，目的是为了提高病历书写的效率，节省病历书写的时间，规范病历书写的标准。一路走来经历了“病历电子化”、电子病历“普及化”“系统化”“标准化”，解决了患者日益增长的就医需求与医生有限的工作时间之间的矛盾，似乎已经很完美了。但自从诞生那天起医生对它的吐槽就一直不断，为什么这样一个高效快捷的工具不被认可?这值得所有HIT人思考!

　　换个角度想一下，吐槽恰恰说明使用者有了更高的标准和更深的需求，比被吐槽更糟糕的唯有不被议论。所以我认为根本原因是电子病历的发展已经跟不上医生对完美信息化工具的追求。在一个一部手机走天下的移动互联网时代，理念的不断更新、技术的快速迭代拉高了使用者的期望，医生希望电子病历越来越智能。为此我尝试从三个问题出发，谈谈电子病历存在的问题、面临的挑战，以及从医院层面如何改进。

　　一 电子病历取代纸质病历是一段弯路吗?

　　对于电子病历的最极端批评是还不如用系统自带的word文档，甚至还不如退回纸质病历时代。那么电子病历取代纸质病历是一段弯路吗?我认为要“历史地看问题”，即用唯物史观来分析判断。一件事物不能只看到它的存在造成了多少麻烦，还要看到如果它不存在又会产生多少麻烦并据此来衡量它的价值。

　　我们就按照这样的标准来分析一下。提起手工书写病历现在许多年轻医生都没经历过，那就从几个瞬间回忆一下。时间回到1996年那时我正在实习，印象中医生除了查房、手术、值班，其他时间好像都在埋头书写病历。特别是查完房一屋子医生齐刷刷写病历的时候，就像小学生集体写作业一样，整个房间鸦雀无声。护士会时不时过来沟通，“李医生抓紧时间出医嘱啊，等着治疗呢”“王主任您开的这是什么药，这字儿看不懂啊”。

　　我们暂停一下看看手工书写病历的两个痛点：

　　第一，相当耗时。当时有过统计手工书写一份完整的病历一般需要1至2个小时，单单是整理一份住院病历我记得大概也得半小时左右，书写病历占据了医生大量的时间。

　　第二，不够标准。每个人的书写习惯不一样字体也不同，病历不好辨认是常态，甚至医生自己有时也辨认不清，那时候大家戏称病历是“天书”。

　　我们接着回忆，当年我作为实习生参与最多的是整理病历。首先要整理病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单等资料，接着整理知情同意书、检查检验报告单、体温单等，最后把这些医疗文书按照时间顺序装进病历袋交给护士。说一个我印象最深、最考验耐心和细心的项目—粘贴检验单：需要按照日期把检验单一张一张排好，每张左边露出大概半厘米，然后刷上胶水小心翼翼的贴在病历纸上，最后轻轻的压一压，把溢出的胶水用棉签抹掉，避免与上一页粘连。如果检查检验单丢失，医生就得跟医技科室沟通，麻烦人家再补一张。于是手工书写病历的第三痛点出现了，病历从书写到整理归档环节多、过程繁琐，容易出错。

　　随着信息技术的发展电子病历因运而生完美解决了上述痛点，将医生从繁重的病历书写中解放了出来。所以电子病历取代纸质病历不是一段弯路而是大势所趋。这也是就算医生把电子病历骂的一文不值，他也不会再拿起笔手工书写病历的原因。

　　二 电子病历不利于临床思维吗?

　　对电子病历最大的诟病是模板的使用和对自由录入的限制不利于临床思维。我们还是回到过去，重温一下纸质病历的瞬间。每个医生写病历都是从模仿开始，根据标准病历的格式慢慢形成规范的书写习惯。我记得那时候每个病区都有标准病历供实习生和年轻医生参考，从这一点来看纸质病历也是有模板的，只不过这样的模板就像范文只能参考不能复制。

　　为了提高效率每家医院都会建立模板供书写时调用。但有些医生只求快速完成病历，过度使用模板结果导致不同程度的病历同质化。可见问题不是出在模板上，而是出在对模板的管理上。医学的发展日新月异，模板也应该随之更新。一成不变的模板和机械照搬才是临床思维弱化的原因。

　　再说对自由录入的限制。病历是医生对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是一种特殊的文体要严格遵守书写格式，不能像随笔一样天马行空。电子病历对自由录入的限制是为了归档后形成结构化、数字化的病历数据资源库，供临床调阅以及为科研、教学提供数据。由此可见限制的是医生的文字表达，而不是限制了医生的临床思维。所以电子病历只是书写工具，认真书写病历才是提高临床思维的关键。

　　三 美好的事能不能发生在电子病历上?

　　我们先来看某知名医学网站近几年的一个调查：病历系统成功超越医院食堂、值班室和厕所，勇夺“最让医生崩溃的医院设施”第一名。我分析了这个调查的选项发现，医生对电子病历最多的不满来自于使用体验方面，诸如界面不友好、录入不自由、经常卡顿等等。我认为这是厂商缺乏用户思维造成的，没有意识到使用电子病历的是一个个活生生的人。把人作为工具的延伸从而导致人的异化是现代性所带来的最大弊端。电子病历作为现代化工具不可避免带有这样的属性。

　　我们都知道B端产品的设计理念是侧重工作、讲究理性、重视效率的，C端产品的设计理念是侧重生活、讲究体验、重视人文。电子病历是为了提高工作效率，所以最初的设计理念偏B端也就不足为奇。如果感觉工具使用的不舒服，工人会自己打磨从而得到一个得心应手工具。医生使用电子病历体验差而又无能为力，这种无力感是最令人沮丧甚至愤怒的。从医院层面来改进电子病历应该从技术和管理两个方面着手：

　　1.技术层面进行软硬件升级，改善使用体验。信息部门进行数据库性能优化解决电子病历使用中的卡顿问题，利用云桌面技术优化电脑终端，快速修复故障保障业务的连续性， 构建“无感”顺畅的使用体验。

　　2.管理层面完善机制体制，规范使用习惯。医务部门建立完善电子病历管理制度，特别是对模板的管理。首先要做好标准模板，然后利用专科数据分析形成专科模板，最后建立自己医院的模板库。模板库实行动态管理，根据最新的诊疗指南、更新的手术方式、治疗方案及时维护。这样不但能防止生搬硬套避免病历同质化，而且还锻炼了医生的临床思维。

　　其实，从医院层面改变电子病历的举措并不多，只能起到修修补补的作用。想让医生爱上电子病历则需要变革，而这很大程度上取决于厂商。这就是下篇的主题：电子病历的范式转移与自我革命。啰啰嗦嗦写了这么多，不单单是为电子病历辩护，如果能给电子病历这个行业带来一点点反思和启发的话，我就斗胆继续说给你听。

　　敬请期待迈向智慧电子病历之路(下)：电子病历的范式转移与自我革命

　　作者简介

　　吴恒，CHIMA委员，河南大学淮河医院党委委员、党办主任，中国研究型医院学会医疗信息化分会青年委员会副主任委员。