上海仁济医院日间手术专科化道路发展实践及思考

　　日间手术有助于提高科室运行效率，降低患者就医费用，缩短就诊时间，提升患者满意度。国内近20年日间手术的实践和发展现状充分说明，我国需要提高日间手术比例、快速缩短与先进国家的差距，这也是健康中国中优化卫生保障体系改善民生的重要体现。

　　上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称“我院”)早在2005年起就开展了日间手术科学管理模式，历经1.0版本到2.0版本再到3.0版本，走过了17年。随着国家医改的不断深入以及医院高质量发展的不懈追求，我院将进一步推动医疗服务模式创新，踏准医院专科化发展的步伐，进一步探索我院日间手术专科化管理4.0版。

　　1 我院的历史经验与做法

　　作为最早开展日间手术的医院之一，我院日间手术1.0版本以“临床科室在病房自发开展日间手术”为起点，基于提高床位周转率的目标，结合患者巨大的就医需求、微创技术和快速康复理念的发展，部分科室自我革新，并制定相关的流程，开展日间手术。为此，日间手术管理的标准化流程在不断探索实践的过程中趋于成熟。由于科室各自为政的日间手术管理模式，对于提高医院整体工作效率收效甚微。由此，“整合开放的日间手术平台、构建日间管理信息系统、实行闭环的日间手术管理”的日间手术2.0版本，应运而生。2.0版本带来了日间手术量的激增，全方位提升了医院运行效率，极大地提高了优质医疗资源的可及性，减轻了老百姓的诊疗负担。与此同时，将日间手术管理的成功经验进一步复制延伸，创新引入日间化疗与日间介入模式，拓展了日间医疗内涵。以日间手术为主的日间医疗模式成为了医院“十三五”发展的发动机。为了进一步加快“提质增效”的步伐，3.0版本以“日间手术+”“人工智能+”“互联网+”“分级诊疗+”“建筑格局+”为着力点，从病种扩增、流程再造、智能随访等诸多方面和关键环节注入了日间手术管理模式，使得我院的日间手术占比高达42.5%(远高于上海市级医院平均水平，远超上海申康目标20%～30%)。随着高质量发展的不断推进与深入，发现日间手术管理模式在助推医院高质量发展方面仍有进一步发展的空间。

　　2 当前国内日间手术发展现状和瓶颈

　　2.1 政策引导更加明确，管理制度日趋规范

　　2015年3月，原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求医院逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间，由此日间手术正式上升为国家导向。2019 年国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(简称“国考”)，以引导三级公立医院进一步落实功能定位，日间手术占择期手术比例正式成为55个三级指标之一，日间手术也正式成为三级医院等级评审要求。国家对日间手术提出了明确的要求，从政策导向上正式加速推动了国内日间手术发展的步伐。

　　国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(征求意见稿)》指出，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。这意味着我国基本医疗保险制度模式已完成住院门诊分离的“板块模式”阶段，进入“通道模式”发展阶段。

　　我国日间手术起步较晚。早期，上海申康医院发展中心主导组织上海第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等部分市级医疗机构试点实践日间手术，规范日间手术管理组织架构;优化服务流程制度、调整绩效考核、明确患者安全的院内保障体系(3个准入标准、3个评估标准、3个应急预案);构建质量与安全监控指标体系，信息化建设打通医疗服务环节，构建院内外一体化医疗护理服务网络;上海日间手术管理规范地方标准的出台，标志着医院内部日间手术的管理制度日趋成熟。

　　2.2 国考导向作用鼓励三级医疗机构日间手术“质”“量”并进

　　三级公立医院考核将充分发挥“指挥棒”的作用，以促进公立医院主动加强和改进医院管理，加强内涵建设。日间手术占择期手术比例，不仅仅因为它属于三级指标之一，还关系到其他考核指标，包括出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、低风险组病例死亡率、抗菌药物使用强度(DDDs)、医疗服务收入占比、住院费用次均费用增幅、住院次均药品费用增幅、住院患者满意度、住院收入占医院收入比例(床位高效使用)、出院患者四级手术比例、下转患者人次数(门急诊、住院)，因此，做好日间手术建设是做好三级公立医院考核建设工作的重要任务。

　　2020年国考成绩公布，三级公立医院日间手术人数较2019年增加6.44%，日间手术占择期手术比例为10.85%，较2019年提高1.93个百分点。《2020年国家医疗服务与质量安全报告》分析了国家医疗质量管理与信息控制网中的相关数据，调查采集2019年度日间手术数据，纳入771家开展日间手术的医疗机构(三级医疗机构618家，二级医疗机构153家);三级医疗机构年日间手术量均值为0.29万台次，二级医疗机构年日间手术量均值为0.11万台次;日间手术占择期手术比例中位数为18.98%，三级医疗机构为13.52%，二级医疗机构为28.40%;其中日间手术中四级手术比例中位数在三级医疗机构仅为4.25%，微创手术比例中位数在三级医疗机构为27.37%，四级手术比例中位数在二级医疗机构仅为0.62%，微创手术比例中位数在二级医疗机构为21.04%。由此可见，国内开展日间手术的“量”还有较大的提升空间，同时对于开展日间手术的国内头部医院，虽然其日间手术部分医疗机构已经超过30%以上，但是国考要求三级医院应当鼓励的四级手术和微创手术的比例不高。国考指标体系中CMI值、四级手术、微创手术的要求，势必引导三级医疗机构收缩简单的一二级小手术在三级医院的覆盖范围。随着日间手术术种难度CMI的不断提升，不同科室不同术式的特点与就诊流程均有差异，在日间手术共同平台开展的日间手术一定程度上制约了效率的进一步提升。

　　2.3 专科日间手术术式的精细遴选及差异化规范管理是当下医疗机构的工作重点

　　2016年，原国家卫生计生委推荐了第一批日间手术术式43个(按《手术操作代码国家临床版2.0》目录统计)，2019年推荐了第二批日间手术术式77个(按《手术操作代码国家临床版2.0》目录统计)，2022年通过整合前两批日间手术术式，推荐了日间手术术式708个(按《手术操作代码国家临床版3.0》目录统计)。2022年708个日间手术术式按手术类别统计，手术占比94.2%，治疗性操作占比2.4%，诊断性操作、介入治疗各占1.7%。这708个术式在国家卫生健康委公立医院绩效考核四级手术目录中仅4个手术术式(0.56%)为四级手术，也就是目前国家推荐的日间手术绝大部分仍为中小手术，所以大部分国内较早开展日间手术的头部标杆医院也绝不限于国家日间手术推荐目录开展，医疗机构内部专科日间手术术式的精细遴选尤为重要。

　　国内对于专科日间手术不同病种术式的各类指南与专家共识近年也陆续出台。这些专科的专家共识或指南大大推动了国内专科日间手术在全国的推广，不同日间手术术式的管理需要临床专家的积极参与，以达到管理的精细化和差异化。

　　2.4 混合式日间手术管理模式下专科与平台之间的侧重点

　　目前三级医疗机构由于场地限制等种种原因，存在集中式、分散式和混合式日间手术管理模式，部分临床专科科室发展不充分与医院日间手术公共平台床位短缺存在矛盾。虽然日间手术管理平台的构建解决了诸多科室床位紧张问题，但是部分科室由于术种本身的特点，日间手术量大、占比高，挤兑了其他科室在该平台上开展日间手术的机会。同时部分临床专科科室过于依赖医院集中化的管理平台。例如我院泌尿外科日间手术占比已达60%～70%。如果某一专科日间手术所占比重过大，那么是否还需要占用医院日间手术公共平台资源呢?如果让该专科日间手术回归科室规范管理，可为公共的日间手术平台释放更多空间。

　　2.5 专科复杂四级日间手术的随访与下转医联体或社区医院可行性

　　2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志着分级诊疗已进入全面推进新时期。国家虽出台了各项配套政策，但分级诊疗制度的贯彻落实仍存在诸多困难，如缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系，缺乏规范的上下转诊标准和流程，政策导向作用没有充分发挥等。日间手术首先在大型三级医院发起、推广，但三级医院医疗资源极为有限，日间手术在院时间较短，术后康复及术后宣教十分重要，发挥区域内社区或下级医疗机构协同作用，有利于日间手术的开展及保障医疗安全。一系列的问题表明分级诊疗体系的不完善，导致日间手术分级诊疗体系的不完善，日间手术发展缺乏有力支撑。专科复杂四级日间手术的开展进展缓慢与下转医联体或社区医院安全衔接机制密切相关，同时对于医联体或社区医院的培训教育也尤为重要。

　　3 专科进一步优化日间手术能级的关键对策

　　3.1 进一步优化流程

　　我院日间手术4.0版本提出“日间手术孵化池”概念，让需求量大的科室(日间手术占择期手术比例大于2/3的专科)将日间手术移回本科室开展，并指导科室逐步形成基于科室病种特色的专科化日间手术管理模式。专科化的日间手术管理模式的目标是进一步缩短日间手术住院时间，将72小时短程住院病房压缩至24小时，24小时压缩到12甚至6小时。

　　3.2 梳理并设置科室日间手术目录

　　鼓励专科根据科室业务开展特色专长，积极开展日间手术目录梳理，遴选国考四级和微创限定手术目录中本专业有望通过提升手术技术逐步开展日间手术术式纳入本专业日间手术发展目录，逐步通过临床路径缩短四级手术、微创手术的平均住院日，最终达到日间化。

　　3.3 确立专科日间或日归手术方式

　　不同医疗机构的特色专长和技术水平有差异，人为界定“住院日间手术与门诊手术”的区分并不符合以患者为中心的宗旨理念。在优秀的眼科专科医院，经过严格评估筛选准入的白内障手术完全不需要住院过夜，经过规范的评估准入，有严格的质量安全规范流程的“门诊日归手术”理论上也是原先意义上的日间手术范畴。但是，同样部分医院即使是三甲综合性医疗机构的眼科因为技术条件能力等限制仍坚持要求患者住院过夜，这并没有错误，也是以患者安全为中心的体现。国际日间手术协会强调的日间手术的哲学是变革原来住院后才进行的术前、术后的相关操作，让患者最小化在医院的时间，即对术前评估、术后康复和随访等一系列工作的整合。因此，日间手术应该是一个过程的整体概念，它包括了患者从接触医院开始为完成手术做的一系列准备以及术后的一系列质量监测和效果反馈工作，而不仅仅是手术操作本身。

　　3.4 “跑道式日间手术中心”可作为今后发展方向

　　由于一般综合性医疗机构历史建筑格局，很少有医疗机构完全按照欧美国家独立的日间手术中心设置“跑道式日间手术中心”。专科化日间手术中心可以部分解决医疗机构空间地理位置上的局限，为了达到这一目标，改变原先多学科整合式的日间手术中心管理模式，构建跑道式的日间手术中心建设，逐步开展以病种术式为链条、以患者为中心的一站式专科日间或日归手术模式。以我院妇科宫腔镜日间手术为例，基于宫腔镜日间诊治中心这一平台，患者从院前、院中、院后所有环节均在一个平台上快速高效个性化地完成，跑出医疗服务新的加速度。这将是未来我院专科日间手术4.0版本的主要特征。

　　4 小结

　　2022年11月，国家卫生健康委发布《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，明确提出医疗机构应当加强本机构日间医疗病种和技术管理。遵循科学、安全、规范的原则，制定本机构日间医疗病种及技术目录并实行动态管理。提高医疗质量安全水平，将医疗质量安全管理工作融入专科能力建设工作，采用医疗质量管理工具进行科学管理，加强质控指标应用和医疗质量安全数据收集、分析、反馈，以医疗质量安全情况为循证依据，开展针对性改进。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第9期

　　作者：张继东、骆华杰、闻大翔、黄翼然、李卫平

　　单位：上海交通大学医学院附属仁济医院

　　(参考文献略)