某多院区医院全成本核算管理实践探索

　　近年来，许多大型公立医院为实现区域性医疗资源均衡布局，积极响应国家政策要求，逐步探索形成一院多区的管理模式，有效缓解了医院的医疗服务压力。但随着多院区规模化发展的同时，也带来了资源配置重复、管理模式粗放和成本核算复杂等突出问题。2021年，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布了《关于印发公立医院成本核算规范的通知》(以下简称《通知》)，要求规范公立医院成本核算工作，提升单位内部管理水平和运营效率，实现公立医院精细化管理和高质量发展。宁夏回族自治区人民医院(以下简称案例医院)自2016年以来，不断改进运营管理的方式方法，以全成本核算为抓手，对院本部和4个分院区的人、财、物等核心资源进行科学配置和精细化管理，规范医院内部经济运行，逐步完善全成本核算体系，以实现医院运营管理的科学化、规范化和精细化。本文分析了多院区医院成本核算存在的问题，介绍了案例医院开展多院区成本核算的有益探索，为多院区医院基于全成本核算促进医院精细化管理提供参考。

　　1 多院区医院成本核算存在的问题

　　1.1 成本核算组织体系不完善

　　多院区成本核算不仅仅是简单的数据叠加，要考虑到各院区的组织结构和功能定位。目前，多院区财务管理模式主要有层次化管理、扁平化管理和混合型管理3种模式，不同医院的管理模式有所不同。与单一院区的成本核算相比，多院区医院的组织架构更复杂，院区之间人员轮转频繁，固定资产流动性强，医疗物资供应链较多。这些都会对成本核算的准确性产生影响，如果没有科学合理的管理体系和组织架构，则无法实现成本核算的精细化管理。当前，部分多院区医院成本核算的组织体系尚不完善，成本数据收集和部门间沟通协调等环节受限，成本核算工作开展困难。

　　1.2 成本核算范围和内容不明确

　　在《通知》出台之前，多数医院以科室为单位进行成本核算，核算方式较为简单且成熟;但是，面对多院区的复杂结构明显不适用，例如各院区的重点医疗项目成本和各类病种成本等，无法进行准确核算。成本分为直接成本和间接成本，直接成本能够直接获取数据进行核算，间接成本一般不计入科室，容易出现数据收集困难或被忽略的情况，核算范围不明确、内容不全面，无法准确进行成本和效益分析。

　　1.3 成本分摊流程不科学

　　公立医院全成本核算管理工作需要科学的成本分摊流程，但目前部分医院仅是事后核算分析。在进行成本分摊时，容易出现各院区和各科室核算数据收集不完整的情况，无法将成本管理与业务管理相融合;成本核算的过程没有完全涵盖到各科室层级，成本分摊的方式不科学。此外，由于多院区和多科室的复杂性，在《通知》出台前，仍然采用传统的一级科室分摊，只对某一类别进行分摊，导致成本核算的数据缺乏科学性和准确性。

　　1.4 成本核算信息系统不统一

　　信息化建设是促进多院区医院精细化管理的重要途径，因此还需加强成本核算信息平台的建设。医院作为提供医疗服务的主体单位，面临的财务工作种类复杂，数量庞大，流程繁琐，使核算难度进一步增加。由于成本核算涉及部门多、范围广，需要用到多个信息系统，如财务核算系统、人力资源管理系统、固定资产管理系统等。但由于系统之间的数据多是单独的，难以实现有效整合和衔接，导致系统数据共享和使用效率不高，信息数据管理混乱。

　　2 多院区全成本核算框架设计

　　为实现多院区成本核算一体化，案例医院按照服务项目、科室和病种对成本核算进行分类，并依托信息化构建多院区一体化全成本核算运营平台，将药品、耗材和物资采购集中管理，实现多院区资源配置统一、支付和对账统一、数据核算统一(图1)。

图1 案例医院多院区一体化全成本核算框架

　　2.1 健全组织架构，规范核算流程

　　在院长委托下，总会计师直接领导，由财务处具体负责、总院区和分院区按需设置部门和负责人员。明确成本核算目标、范围、基本原则及工作流程，由各职能部门和临床科室兼职人员报送基础数据，根据各类数据特点和时效性，明确数据采集方法和数据上报节点，有效开展成本核算、控制、考核、成本报表编制和分析等工作。

　　2.2 加强人力管理，合理分配绩效

　　在医院成本支出中，人员成本一般占总成本的30%～40%，是十分重要的支出项目。为确保医务人员比例和薪酬符合医院实际，案例医院于2016年进行薪酬制度改革，按照“核心层、骨干层、基本层”的岗位层级标准，自主设立医疗、医技、护理、管理和保障5个岗位序列。通过不断优化人力资源系统与财务系统、成本核算系统的衔接，实现人员信息统一管理，5个院区统一招聘、培训、上岗和轮转，建立分类评价业绩量化指标体系，既避免了院区间人员轮转造成的成本核算混乱问题，又有利于精准核算人员工资和绩效。

　　2.3 严格管控药品和耗材，降低采购成本

　　在准入阶段，严格执行国家集中采购要求，实行药品和耗材准入管理，通过院内议价、竞价等形式，分类进行竞价、降价等方式管控药品和耗材的采购价格。在使用阶段，通过前置审方系统和医保监控系统实现对药品费用的监控和预警，当医生开立配伍禁忌的药品、患者禁用药品和所开药品剂量违背系统规则时，系统会出现提醒对话框并强制阻止，发挥信息系统在合理用药中的检查和督导作用，对重点药品和高价医用耗材的使用情况进行动态监测，并将其纳入学科综合目标管理。

　　2.4 优化物资供应模式，统一资源配置

　　遵循“保供应、减品牌、降价格”原则，强化低值耗材成本管理。各院区统一使用SPD(supply-process-distribution)物资供应链管理模式，通过引入第三方外包服务，将医疗物资的供应、加工和配送集约化管理。SPD平台连接物资供应商和临床科室，并与医院信息系统衔接形成物资数据库，实现各院区物资信息互联互通。临床科室可根据现有库存按需补货，从购买、供应、分拣、配送到使用全流程可追踪，实现医用物资管理的科学化、规范化和信息化。

　　2.5 细化分摊层级，动态调整数据

　　在《通知》规定的三级分摊(行政后勤类科室、医疗辅助类科室和医疗技术类科室费用分摊)基础上，设置五级分摊，即在实际成本核算工作中增加虚拟的院级公共科室和科级公共科室进行逐级分摊，细化分摊层级和分摊标准，提高分摊的准确性，加速成本分摊流程。同时，建立实时数据动态调整机制，根据多院区医院的战略布局，为每一个科室单元关联一种适用的分摊方式和对应关系，定期评估医院成本计划的执行情况，进行动态增减调整，兼顾数据稳定性与准确性。

　　2.6 多维施策，控制医疗费用

　　探索开展对成本核算数据的运用与分析，明确成本控制方向及关键点，将成本管理延伸至各院区和临床学科，逐步提高医疗技术服务性收入占比，不断优化医疗收入结构。通过制定院内《临床路径工作实施方案》和《临床路径管理单项绩效奖励暂行办法》，不断拓展临床路径病种，对入径率、变异率、标准/实际费用、标准/实际住院日等重点指标进行实时监控及反馈，遴选适宜病种，积极开展日间手术和日间服务，减少不合理用药，缩短平均住院日，降低患者等待时间和医疗负担，并将此项指标纳入绩效考核。通过成立DRG工作小组，统筹、协调、推进医院DRG医保支付改革工作，实施DRG开展病种费用消耗指数、时间消耗指数的绩效评价和考核，对DRG医保支付结算数据进行统计分析，明确各学科、诊疗组DRG病组盈亏情况，指导临床医师有效控制医疗费用。

　　3 应用成效

　　3.1 资源配置更加合理，运营效率提升

　　通过细化成本管理目标，让医院的资产配置和支出结构科学合理，提升了运营效率。2021年案例医院日常运营支出1.26亿元，占业务支出比例为6.2%，较2016年下降0.6%;人员支出比例逐年提升，由2016年26.89%增至2020年36.55%;2021年百元医院固定资产医疗收入(不含药品收入)为66.14元，较2016年增长13%。通过信息系统反映医院物资消耗和周转情况，有效减少资金占用。2021年药品周转天数为27.21天，较2016年平均值缩短了近2天;百元医疗收入消耗卫生材料(不含药品收入)由2016年42.19元，降至2021年40.31元，初步实现了规范管理、提质增效的运营目标。

　　3.2 药品耗材采购规范，相应成本逐年降低

　　自2017年以来，案例医院落实院内耗材、药品、试剂遴选准入机制，采用限价、竞价、综合评审等措施进行招标，降低采购成本，规范了3200余项医疗服务收费项目，对2492个耗材、试剂重新竞价，使130家企业供应的79类耗材降价，节约资金6950万元，新标药品降价节约资金4828.51万元;原有156项生化试剂、新增169项病理试剂、续签超过3次的369项免疫试剂平均降价25.35%。

　　3.3 学科控费趋于合理，群众就医负担减轻

　　通过优化科室成本和病种成本核算，有效控制了医疗费用，提高了诊疗效率。2019年，案例医院门诊次均费用、住院次均费用分别为281.79元、13392.73元，较全国省属综合医院平均水平分别低118.61元、5130.47元。2021年，出院患者平均住院日8.08天，较2016年缩短2.42天;门急诊人次平均药品费与出院患者平均药品费分别为110.14元、3105.73元，与2016年相比，降幅分别达到30%和42%，有效减轻了群众就医负担。

　　4 总结与展望

　　多院区成本核算管理是一项长期工作，《通知》中明确了核算内容、范围和方式方法，为公立医院成本核算工作提供了思路和方向。针对多院区医院成本核算中出现的各类问题，案例医院实施全成本核算精细化管理，坚持按照“总量控制、结构调整、以收定支”和“保、压、控”的原则，优化医院收支结构，管控药品和耗材占比，保障人员经费支出，有效提升了运营效率和医疗质量。

　　今后还需根据医院实际进一步优化成本核算工作，持续学习多维度的成本核算方法和理论，增强财会人员专业水平和成本管控能力;探索成本核算体系与总账体系互融互通，打通内部业务管理壁垒，实现成本分析与财务分析有机结合;完善成本核算管理制度和一体化信息平台建设，充分发挥财务数据的整合效应与数据分析价值。通过精细化管理，以制度和流程为依据，精准控制运营成本，降低资源消耗，实现多院区成本核算同质化和精细化的高质量发展要求。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第9期

　　作者：刘威、冯园园、王祥楠、郎颖、张彦杰

　　单位：宁夏医科大学公共卫生与管理学院、宁夏回族自治区人民医院

　　(参考文献略)