国药同煤总医院：智能化围术期风险预警及干预体系建设的临床应用

　　2023年医院新兴技术创新应用典型案例征集活动经行业专家背靠背盲审以及终审，共选出24篇典型案例，将陆续刊登，以飨读者。

1 项目简介

　　医疗质量与安全是医疗服务的永恒主题，是医院有序运行的有力保障。我国年手术人次超过5000万，危重症患者手术病死率最高达到1.1%。近10年, 发达国家的围手术期死亡率(POMR)为0.2%~9.8%(术后30天)，而发展中国家的POMR明显高于发达国家。围手术期，尤其是手术当天、术后24h/48h死亡率可以反映手术的临床决策水平，包括患者的准备与复苏能力、麻醉与手术的安全、术后监护治疗水平以及处理病情恶化的能力。如何基于临床数据开发围术期患者风险预警系统，辅助临床医生在围手术期做出及时有效的医疗决策，对提高医疗质量、降低围手术期死亡率具有积极且重大的意义。

　　(1)痛点难点

　　1)三级公立医院绩效考核从功能定位、质量安全两个维度对出院患者手术占比、手术并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率等手术质量与安全指标进行监测考核，国内多数地市级三级医疗机构在“医疗质量”维度得分低。我院2019年、2020年三级公立医院绩效考核医疗质量维度得分仅有239.8分、227.1分，特别是手术安全指标低于国家中位值，得分率仅60%，与满分值差距极大，亟需对标“国考”促进医院质量提升。

　　2)2018年国家卫生健康委下发《医疗质量安全核心制度要点》，其中对手术分级、术前讨论制度、手术安全核查提出详细要求。目前多数二级，甚至三级医院围手术期环节监管部门人力不足、专业水平有限，监督手段仍以人工抽查为主。在人工抽查监管手术分级、术前讨论、手术安全核查等核心制度落实时往往监管有死角、有漏洞，无法保障核心制度全面有效落实。通过质控人员现场跟踪及访谈，我院2020年手术静默核查缺失率37.14%，术前访视缺失率42.30%，术后访视问题发生率高达88.57%，存在严重的围手术期安全隐患。

　　3)目前围手术期缺乏全面、有效的系统预警和监管。围手术期风险发生时经常不能及时捕捉并给予正确处理，导致围术期严重不良事件一旦发生即病情较重或直接导致患者死亡，干预效果有限。目前医疗机构常规的围手术期相关业务系统往往对手术与麻醉风险评估不足，围手术期患者生命体征监测不及时;手术并发症、非计划再次手术及VTE风险防范措施不细致、围手术期关键节点监管不足。2020年我院围手术期死亡率0.20%、术后并发症发生率0.23%、低风险死亡率0.04%(1例围手术期死亡病例)，因围手术期医疗质量问题导致纠纷发生18例。

　　(2)项目实施目标与思路

　　基于以上痛点问题，遵循PDCA管理思路，运用头脑风暴、查检表、柏拉图、因果分析图、抽检法、直方图、标准化等质量管理方法，确保项目实施达成以下目标：

　　1)促进三级公立医院绩效考核围术期相关指标持续改进;

　　2)加强围手术期全过程风险(授权管理、风险预警、闭环管理、标准化)预警，降低围术期死亡、术后并发症及低风险死亡;

　　3)以医疗质量安全核心制度为核心，规范医务人员行为，减少围手术期安全事件发生。

2 建设与开发

　　(1)项目主要成员及分工

　　智能化围手术期风险预警与干预体系建设项目自2021年3月开始至2023年3月结束，执行团队纳入医务科、护理部、麻醉科、外科、信息中心等多个部门，分为设计决策层、协调管理层、执行实施层，保障项目顺利开展实施。

　　(2)项目实施过程

　　1)围手术期风险点梳理

　　成立围术期风险管控项目执行小组，按照“术前-术中-术后”管理，共同梳理围术期全流程，划分为以下12个主要风险点：术前评估、手术申请、手术安排、术前访视、患者交接(出区)、入手术室和手术间、手术安全核查、术中监测、手术结束、入出恢复室、患者交接(回区)、术后随访。

图1 围手术期风险点梳理

　　2)发现关键风险点

　　按照以上主要节点制定查检表，由项目小组组织相应职能部门人员进行现场检查。根据查检数据结果，利用2/8法则发现关键风险点，重点进行信息化改造，提高信息系统的风险预警和主动干预能力。

图2 围手术行为规范落实情况查检表

　　(3)要因分析

　　针对以上关键风险点，利用因果分析图法分析如下原因，找到要因：

　　1)医师未落实术前讨论或讨论记录文书遗漏导致术前评估不到位;

　　2)术前无有效监管方法导致手术分级执行不良;

　　3)麻醉师数量不足或行为不规范、术前无有效监管方法、质量监管人力不足是手术访视及手术安全核查执行不到位的影响因素;

　　4)管理规范个别执行节点不明晰;

　　5)医院缺乏围术期整体流程。

　　(4)对策制定

　　1)明确围手术期全流程质量安全重点环节，完善管理规范，对高风险、数量大、行为不规范手术制定标准操作规范;

　　2)建立围术期风险监控体系，利用信息化方式减少人工差错，弥补人力不足;

　　3)在信息化提示及管理基础上，职能管理部门进行监管评价，强化管理效果。

　　(5)评价反馈

　　对策实施后，医务科、质控科联合对围手术期全流程医疗行为进行监管督导，每季度召开项目实施总结会，跟踪对策落实情况，评价改进效果，及时全院反馈，持续改进。

3 关键技术或产品描述

　　(1)技术方案

　　基于医院CIS、HIS、EMR、LIS等基础业务系统中患者基础信息、用药、检验、手术、病历文书等结构化和非结构化数据，利用Kettle/ETL技术离线采集、SQL/xxjob实时采集、http/ftp三方采集方式，形成围术期数据中心库。利用数据引擎，将围术期数据中心的数据进行抽取、清洗、管理，把获取到的数据信息，通过数据中心主题库建立风险预警模块、闭环管理模块、质控模块和运营模块，最终形成对外的数据应用服务。

　　风险知识模块是根据外科各类手术、麻醉等专业教科书、诊疗指南、临床路径等，结合临床实际工作，寻找风险关键指标，利用院内成熟的业务数据产生的检验、检查、用药、输血、体征、文书等大数据，按照多种组合知识进行围手术期风险点预警提醒。手术闭环管理是对围术期关键环节和手术患者全诊疗流程进行监督，准确记录手术行为及时间，保证手术质量和患者安全。质控模块是对手术高危事件和异常事件、麻醉异常事件等分主题、分指标全面展现围术期质量，辅助管理部门直观掌控全院手术质量情况。运营模块通过分析手术例数、费用、药占比、耗占比等指标，进行手术效益管理。

　　医院各业务系统通过调用围手术期提供的服务，在适合的临床场景将手术闭环、手术风险、手术知识库、手术授权等进行展示提醒。实现术前、术中、术后全流程风险点提示，完成事后手术统计分析、手术闭环管理等管理工作。

　　(2)智能化围术期风险预警体系建设功能界面

　　1)手术申请：手术级别授权及越级手术预警设置63项手术风险预警指标，对手术风险、麻醉风险进行评估和预警提醒。

　　2)术前访视：手术风险因素提示，患者、麻醉方式、手术方式确认，麻醉风险评估。

　　3)术前交接、术中监测：针对术前带药、术中用药等情况给予预警提示，结合术中生命体征变化及麻醉监测指标波动情况及时预警。

　　4)手术安全核查：引入PDA终端设备，采用语音技术实现对麻醉前、手术前、手术后的“三时三方核查”，对核查语音进行智能分析，提醒核查项目的正确与否以及是否有缺失项目。

　　5)手术闭环：对术前访视、术前交接、安全核查、术中用药等进行从医嘱开立直至手术完成返回病房的全流程手术闭环管理。

　　6)术后VTE风险管理：DVT、出血风险评估，辅助决策，预防建议，质控指标统计。

　　(3)系统亮点

　　1)多业务系统融合：该系统利用CDR与多系统数据信息，打破信息孤岛，充分利用业务信息，使围术期风险指标较为全面，预警信息更加准确。

　　2)大数据智能应用：信息化监管使得管理过程数据化，利用丰富的数据建立围手术期指标评价体系，客观评价管理效果，不断实现持续改进。

　　3)实时风险预警：风险预警体系能够实现实时风险提醒、违规行为自动干预拦截、规范执行效果评价等功能，覆盖事前、事中、事后全过程监管。

　　4)全流程可追溯：通过信息化控制围术期全过程关键质量环节，从时间和行为两个维度进行过程管理，确保全流程可追溯，降低安全风险。

4 应用效果

　　(1)项目成果

　　1)医院上线运行“智能化围术期风险管控体系”，克服了人工质控片面、耗时、事后管理等缺陷。

　　2)根据围手术期风险预警指标及预警措施形成髋膝关节置换术、冠状动脉搭桥术等重点手术的标准化操作流程，对患者评估、用物准备、用药用血、护理流程等手术全过程进行标准化管理，将风险预警植入到标准化操作流程中。

　　(2)实施效果

　　项目实施后，术前平均住院日由3.36天降至3.10天，手术患者平均住院日由11.26天降至8.25天，手术并发症发生率由0.79%降至0.29%，围术期死亡率由0.22%降至0.03%，在院患者满意度提升至99.69%，外科系统医疗服务收入占比增加了8.63%;因围术期导致医疗纠纷的数量，由2019年的24例降至2022年的5例。

5 总结

　　(1)项目推广性

　　1)管理模式可推广：围手术期医疗风险预警可利用风险点知识库自动进行风险识别和风险评估，针对存在的医疗风险提示临床医生给予及时的干预和处置，将围手术期风险降至最低。该模式上线后的应用效果也反映出利用智能化风险预警体系可有效避免围手术期风险发生，降低医疗费用，提高诊疗效率。同时更加切合医院医疗质量精细化、数据化、智能化管理的要求，是医院高质量发展的有效途径。

　　2)智能化系统可扩展：智能化围术期风险管控体系可作为各医疗机构围术期质量安全管理的有效工具，借助目前各医疗机构较高的信息化业务系统建设水平，融合围手术期风险预警管理理念和方法，结合各医疗机构自身管理需求及特点，可在现有风险预警体系基础上增加管理指标与内容，不断扩展完善优化系统管理功能。

　　(2)项目价值

　　1)强化信息支撑：公立医院高质量发展提出“强化信息支撑作用，推进智慧医院建设”，信息化建设可以较为全面、智能地对医院围手术期全流程风险进行预警，及早干预，降低风险。

　　2)推动管理创新：公立医院运行模式必须从粗放管理转向精细化管理，以信息化方式解决医疗质量管理问题是公立医院管理创新、模式创新的有效途径。

　　3)驱动数据应用：信息化建设的目标是标准化和规范化建设，医院要充分利用信息化建设进程中生成的医疗信息大数据，以数据驱动医疗质量安全与医疗服务管理。

　　4)完善体系建设：质量管理需要全员参与、群策群力方能取得实效，借力信息化才能真正建立覆盖临床诊疗服务全过程和医疗质量管理全系统的管理体系。

　　申报单位：

　　国药同煤总医院

　　联合申报单位：

　　山西卫宁软件有限公司

　　技术方向：

　　大数据

　　业务领域：

　　临床应用