DRG背景下RBRVS结合QOF护理绩效体系的构建

　　护理工作是医疗卫生服务的重要组成部分，各级各类医疗机构卫生专业技术人员中，护士占50%～60%，是深化医改、改善服务、惠及群众的一支主力军。2020年《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》指出，要建立健全护士绩效考核指标体系，突出岗位职责履行、临床工作量、服务质量、医疗质量安全等指标，做到多劳多得、优绩优酬。因此，建立合理的护理绩效考核体系、充分调动并发挥护理人员的积极主动性，对于提升医院医疗服务质量与水平、推动公立医院高质量发展具有重要意义。在此背景下，中日友好医院以DRG支付改革要求为导向，将以资源消耗为基础的相对价值比率(RBRVS)结合质量与结果框架(QOF)构建了针对于护士队伍的护理绩效体系，取得了一定效果，以期为公立医院推进护理绩效管理提供参考。

　　1 护理绩效体系构建

　　1.1 成立护理绩效工作组织

　　中日友好医院于2016年实施护理垂直管理后，已实现医护分开核算。护理绩效考核组织由主管护理副院长任组长，由护理部、运营部、财务部、信息管理的相关负责人任副组长。下设工作组，主要负责拟订全院护理单元绩效考核相关指标、分配方案、收集意见和建议、持续改进护理绩效改革等工作。

　　1.2 构建护理绩效考核体系

　　医院根据《全国护理事业发展规划(2016-2020 年)》相关要求、三级公立医院绩效考核指标、国家医疗保障局相关政策要求，参照RBRVS原理及质量与结果框架(QOF)充分考虑护理工作的效率与质量安全，将护理绩效分为基础指标(效率指标)体系和奖惩指标(质量安全指标)体系两个部分。

　　1.2.1 检索文献。检索PubMed、Web of Science、Natioanl Guideline Clearing house、Cochrance Library、中国知网、万方数据库、维普网等中英文数据库中护理绩效管理相关文献，系统总结国内外专家关于护理绩效管理的相关研究，结合我院护理运营实际情况，确定护理效率及质量安全主要指标内容。

　　1.2.2 设计护理绩效考核指标及权重。在前期文献检索基础上形成指标体系初稿，经过小组讨论、临床调研、专家函询等进一步完善指标体系。该体系从基础指标和奖罚指标两方面明确护理绩效考核的相关内容。在确定护理考核指标基础上，按照医院发展需求的重要程度，结合层次分析法，对指标权重设置计算，同时各指标权重根据国家相关政策进行动态调整。具体指标如表1。

表1 医院护理绩效考核指标

　　2 护理绩效考核实施

　　2.1 绩效考核工作落实

　　建立护理绩效考核指标体系后，开展绩效考核工作。考核频次：月度、季度及年度考核。可通过信息化提取的数据类指标进行月度考核;对于需要临床调研评价的指标进行季度考核;月度、季度考核结果纳入年度考核综合考评。成立考核小组，由护理部负责组织实施，由考核管理经验丰富的质评员担任考核组长，通过现场调研、查阅资料等方式进行常态化考核。

　　2.2 护理单元绩效核算

　　护理单元绩效核算整体由护理风险及护理项目工作量组成。具体核算公式：护理单元基础绩效=[(CMI×当月出科人次×权重+当月实际占用床日数×权重)+∑(各护理项目的数量×权重)]×点值。护理绩效核算将DRGs与RBRVS相结合，本质上是对护理团队工作的难度、强度和风险等相关因素的定量评价，较好体现了多劳多得的薪酬分配原则。

　　2.3 护理单元奖励绩效核算

　　奖励绩效分3部分：1)护理质量与安全奖励，根据护理单元基础质量、感染防控、安全管理及患者满意度等进行赋分奖惩。2)将纳入DRG付费管理的护理单元及与DRG付费管理相关的平台护理单元进行DRG付费管理奖惩，其考核指标主要为DRG付费结余和工作负荷。DRG付费管理绩效考核促使护理人员关注DRGs相关政策及相关考核指标，如时间消耗指数与费用消耗指数。3)学科发展奖励，根据护理单元教育培训、护理科研、荣誉成就等相关指标进行赋分核算。

　　2.4 护理绩效分配

　　2.4.1 一次分配至护理单元。一次分配是确定各护理单元的护理绩效总额，根据护理单元护理工作量核算及奖励核算分配至各护理单元。

　　2.4.2 二次分配至护士。护理单元成立以护士长为组长的绩效管理小组，负责护理单元的护理绩效分配。护士绩效包括基本绩效、能级绩效和奖励绩效。基础绩效由岗位决定，占绩效总额的60%;能级绩效根据护士能级系数决定，具体核算：能级绩效=(绩效总额×35%)/∑(护理单元护士能级系数)×个人能级系数。我院采用N-PCAS护士能级管理。奖励绩效占5%，由绩效管理小组根据护理单元特点自行制定奖励相关政策。

　　3 取得成效

　　3.1 护理单元运行效率提升，运行成本下降

　　新的绩效管理体系实施后，护士的工作积极性得到调动，对日渐增加的工作量从抱怨转为认真协助医疗团队收治患者，患者的收治效率有所提升，部分科室平均住院日缩短，时间消耗指数下降(表2)。新的绩效管理体系实施后，护理单元对成本的管控意识明显加强。护理单元在不可计费卫生材料、低值及高值耗材等物品的领用和消耗环节上进行了把控，普通科室耗材消耗指数较前有明显下降，ICU科室因2022年12月新冠病毒疫情救治的影响，耗材消耗指数有所增加(表2)。

表2 医院部分科室相关运营指标对比

　　3.2 护理质量与安全有所提升

　　护理绩效考核中一方面要体现护士的工作负荷、工作风险，另一方面要提高护士理论知识、护理技能的实操能力，完成工作的同时也要确保医疗质量与安全。新绩效体系实施后，医院护理不良事件如压力性损伤、跌倒、管路、药物安全等事件均呈现下降趋势，护理不良事件2022年上半年总数较2021年上半年下降10.3%。仅有自杀/走失事件略有增加，护理预警事件有所增加。

　　3.3 全院护士满意度、职业成功感均提高，护理队伍稳定性增加

　　研究结果显示，新绩效管理体系实施后，全院护士对绩效管理的满意度由2021年的6.89±2.18分上升为2022年的8.41+1.70分，满意度提升1.52分，前后差异具有统计学意义。

　　目前职业生涯成功被视为影响护士职业生涯持续的一个重要因素，本研究采用了汉化版的护士职业成功的量表(CSNS)评估新绩效实施前后的护士职业成功感。调查显示2022年护士职业成功量表得分比2021年提高2.46分，差异具有统计学意义。说明新护理绩效方案能体现护士预期的职业发展和专业价值，提升护士的工作责任和自我价值。

　　在护理垂直管理下的新绩效方案能体现护理工作的多劳多得、优劳优绩，在一定程度为护理工作者提供了更多的保障，使护理队伍的稳定性得到进一步提升，护士离职率从2021年的1.91%，下降为2022年的1.23%。

　　4 讨论

　　4.1 RBRVS与QOF结合应用于护理有助于科学评价护士绩效

　　我国以往的护理绩效管理多采用经验式，缺乏科学的理论基础，往往不能全面评价护理人员的工作强度和风险，也缺乏专业性和导向性。RBRVS源于美国的医疗保险支付方式，主要评估医务工作者的劳动价值，倾向于工作的“量”，医疗工作的“质”稍显不足。QOF是医疗服务质量的指标体系，通过对具体指标赋予一定分数实现量化，并依总分数支付报酬，倾向于医疗服务的“质”。RBRVS与QOF相结合，较好避免RBRVS评估在护理质量控制方面的局限性，为建立护理人员的绩效管理方案提供了理论依据，促进护理绩效管理向科学化、精细化转变。这也是顺应新医疗改革的发展趋势，促使护理改革能够由点到面、由浅入深，护理管理更加科学、高效，促进护理事业的长足发展。

　　4.2 新绩效管理体系帮助医院提升运行效率及降低成本

　　CMI指标可以动态评估护理单元风险，较传统护理风险打分方法具有准确性和时效性，可以反映每月护理单元实际工作风险。真正实现多劳多得，提升护理人员工作积极性。RBRVS护理绩效体系可以横向、纵向地进行科室及个人之间评价，凸显护理的专科性。新绩效管理体系帮助护理部管理者动态地关注护理单元工作的状况，将考评与利益挂钩，促使护士长注重科室人力及耗材管控，减少护理人力资源与成本浪费。

　　4.3 新绩效管理体系体现护理价值，增强医护合作，稳定护理队伍

　　RBRVS对护理项目工作量进行具体地反映，也能较好地体现每个护理单元各自的专业性与护理价值。DRGs数据主要来源于出院患者的病案首页信息，将DRGs指标及盈余纳入奖罚指标可促使护理人员学习DRGs相关知识，在临床工作中护理人员可以充当质控员角色帮助医生完善病案首页，帮助医院实现病案首页填写的规范化，也有助于增强医护合作，有利于护士从多层次发现问题，增强职业自信。

　　4.4 着眼于护理信息化建设及患者满意度，不断优化护理绩效管理

　　新绩效方案的实施依赖于护理信息化建设，数据抓取的准确性与实时性是护理新绩效方案的关键。不断细化不同护理单元之间的护理项目指标是护理绩效方案进一步完善的重要步骤。新绩效方案从护士护理工作行为与产出结果方面量化评估较多，而在“以患者为中心”的指标稍有欠缺，应进一步优化相关指标，并根据社会发展、医疗改革、医院变化与政策导向，做出适时且合理的调整，不断完善护理绩效管理体系。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第8期

　　作者：郑智、刘心菊、赵丽、王巧、张秀伟、赵芳

　　单位：中日友好医院

　　(参考文献略)