远程医疗服务质量评价指标体系构建研究

　　远程医疗技术是优化医疗资源配置、实现优质医疗资源下沉、解决群众看病就医问题的重要手段。近年来，在医疗技术设备条件日趋成熟及国家政策的支持下，国内远程医疗建设进入快速发展阶段，已有多省市相继开展远程医疗服务，并且有了丰富的实践经验。但目前国内的远程医疗服务多关注于建设和应用，远程医疗服务质量评价及提升策略体系尚不完善，缺少针对评估远程医疗服务质量的政策及工具。因此构建远程医疗服务质量评估体系，了解关键影响因素，发现薄弱环节，提出相应的建议及改进措施，是目前远程医疗服务研究的重点之一。

　　本研究基于德尔菲法，构建与我国远程医疗发展相适应的服务质量评价体系，为形成远程医疗服务质量评价体系提供现实基础和理论依据，整理及分析相关技术指标结果，为提升我国远程医疗服务质量提供参考及帮助。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究设计

　　通过查阅文献了解国内外远程医疗评价指标体系，基于服务质量评价理论、SERVQUAL评价理论，确定用于评价远程医疗服务质量的条目池。联系并确定专家名单，确定发放并回收问卷时间。结合文献数据及专家访谈设计并制定第一轮专家咨询问卷，根据第一轮问卷的统计结果，修改完善第二轮问卷的条目内容。进行两轮德尔菲后对数据进行分析处理，构建远程医疗服务质量指标体系。

　　1.2 德尔菲法实施

　　1.2.1 指标构建。通过中国知网、维普、万方等中文数据库以及Pubmed、HTA 卫生技术评估数据库等专业性英文文献数据库查阅相关文献。梳理总结相关研究的指标，本着科学性、客观性与严谨性拟定远程医疗服务质量评价的基础指标体系。初步总结出远程医疗服务质量评价中的关键条目以征求意见。

　　1.2.2 专家遴选与咨询。专家的选择遵循权威性和代表性原则，人数控制在15～50人为宜。具体遴选标准：(1)专家的从业领域要满足卫生事业管理、互联网医疗或者卫生评价相关领域等要求。(2)从业年限满足4年以上的要求。(3)可以全程或者有意愿参加指标构建的工作。根据以上标准，最终遴选了16名涵盖卫生管理领域专家、医院管理者、三级甲等专科及综合医院远程医疗管理人员及参与远程会诊的专家。

　　1.2.3 问卷及评价指标。专家咨询问卷主要包括问卷说明、专家基本信息和专家咨询评议表三部分。(1)问卷说明：介绍了本研究的目的、背景及问卷填写要求等。(2)专家基本信息：包含参与征询的各位专家的姓名、年龄、职称、工作单位等信息。(3)专家咨询评议表：包含指标条目、指标重要性、指标修改意见。采用Likert 5级评分法对指标重要性进行评价，重要性从“不重要”到“非常重要”依次记1～5分。(4)专家权威程度自评表：包括专家对指标的熟悉程度、判断依据。熟悉程度分为“熟悉”“较熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”，分别赋分为1、0.8、0.6、0.4、0.2;判断依据包括“理论分析”“工作经验”“对国内外同行的了解”和“直觉”4个方面，分别赋分为0.8、0.6、0.4、0.2。

　　1.2.4 数据收集。征询问卷采用网络形式进行2轮发放，每轮问卷完成填写及回收时限为1周。对第一轮专家意见进行收集统计及分析整理，根据专家意见修改、增加、删除，形成第二轮专家咨询表，再次请专家以同样的方式筛选和评分。2轮咨询结束后专家意见趋于统一，则征询环节结束并形成最终的评估指标。

　　1.3 统计分析方法

　　运用Excel、SPSS 22.0及SPSSPRO软件进行数据录入和分析。评价指标主要为专家积极程度、专家权威系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度及可靠性分析。专家积极指数用问卷的有效回收率和专家意见提出率反映，有效回收率越高表明积极性越高;问卷有效回收率>70%时证明专家的积极程度高且认可本研究的价值。专家权威程度(Cr)包含专家熟悉程度(Cs)和专家判断依据(Ca)，Cr为 Ca、Cs之和的平均数，Cr≥0.7即可表明专家意见可靠。各指标用指标重要性评分均数表示专家意见集中程度，采用均数±标准差表示，协调程度用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall's W)及χ²检验评价。采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。应用层次分析法确定各指标权重，构建指标体系层次结构及判断矩阵，评估指标一致性。两轮指标入选标准为：重要性均值>3.75，变异系数<0.25。

　　2 结果

　　2.1 专家基本信息

　　本研究共咨询16位专家，年龄38.00±7.30岁，研究生及以上学历占50.00%，副高级及以上职称占31.25%。人员类别方面，护理人员占12.50%，临床人员占37.50%，行政管理人员占43.75%，信息技术人员占6.25%。工作年限≥20年的专家占22.41%，10～19年占27.59%，4～9年占22.41%。

　　2.2 专家积极程度和权威程度

　　本研究第一轮、第二轮发放专家咨询表16份，两轮均回收有效问卷16份，有效回收率为100%。第一轮和第二轮分别有6位和2位专家提出修改或者增加条目意见，专家意见提出率分别为37.50%和12.50%。两轮专家权威系数分别为0.72和0.74，均>0.7，说明专家对指标条目有较高的把握。

　　2.3 专家意见集中程度

　　第一轮专家咨询一级指标的相关性均值为4.19～5.00，变异系数为0.00～0.20;二级指标的相关性均值为3.81～5.00，变异系数为0.00～0.26。第一轮问卷共6个一级指标、35个二级指标，根据界定标准并结合第一轮结果专家意见，第二轮专家咨询文件共删除1个指标，为“远程服务收费是合理的”;同时修改1个指标“患者及家属对远程会诊认知程度”改为“申请方医务人员对远程会诊认知程度”，形成包括6项一级指标、34项二级指标的最终指标。各指标权重分配通过一致性检验，详见表1。

表1 评价指标重要性的第二轮专家咨询分析

　　2.4 专家意见协调程度

　　第一轮专家咨询一、二级指标协调系数W为0.21和0.28，P<0.001。第二轮专家咨询后所有一、二级指标的协调系数W为0.51和0.45，P<0.001，第二轮协调系数较第一轮均有提高，经过两轮专家咨询后，专家意见趋于一致，研究结果可取。详见表2。

表2 两轮专家咨询意见的一致性系数

　　2.5 指标信度检验

　　本研究采用克隆巴赫α系数进行问卷样本的信度分析。所有指标第一轮重要性评价α系数为0.76，第二轮为0.92，因此结果表明该问卷具有较高的信度指标。

　　3 讨论

　　随着我国信息技术与现代医学的飞速发展，远程医疗服务也由雏形逐渐转向成熟，但各地区各医院的远程医疗服务质量良莠不齐。为使患者能确保削减开支的情况下获得稳定的医疗服务，同时促进医疗共享，完善医疗服务质量管理体系，本研究通过专家咨询法初步构建了远程医疗服务质量评价指标体系。

　　3.1 远程医疗服务质量评价指标体系模型

　　通过前期文献调研，确认了医疗服务质量的影响因素，形成初步调查问卷。目前文献调查的其他研究关注远程医疗运营机制、分析政策居多，对远程医疗服务质量专门性研究较少。本研究将患者体验与感受作为关键因素，构建以实际问题为导向、以患者感知为主，申请方医生为辅的多元评价体系。评价体系共分为有形性、可靠性、响应性、保证性、人性化、经济性6个维度。经过两轮德尔菲问卷，这6个维度的指标均通过了专家的讨论与评审，肯德尔协调系数为0.45～0.50，P<0.001，表明协调性较高;同时专家应答率100%，权威系数为0.76，专家积极性及权威性都较高，问卷通过信度检验，信度指标克隆巴赫α系数为0.92，信度较好，说明本研究构建的远程医疗服务指标评价体系具有科学性与合理性。

　　3.2 指标体系内容与分析

　　国内已有研究总结验证了专家队伍、会诊流程、会诊资料准备与管理、医务人员态度、医务人员水平、远程医疗费用、响应能力等几个因素影响远程医疗服务质量。同时也有研究从技术、经济、设备、人员和法律的角度探讨了远程医疗服务发展和质量的制约因素，并提出了相应的改进意见和建议。

　　多数研究均基于SERVQUAL评测理论模型，但是该模型存在不足之处，仅是从评价满意度不能完全代表医疗服务质量。本研究体系是基于SERVQUAL评测理论构建的多维评价体系，完善以往评价体系指标的不足，更注重患者的体验，客观、科学地评价远程医疗服务质量。

　　在本研究中，一级指标为有形性、可靠性、响应性、保证性、人性化、经济性，其中可靠性的权重为0.18，在6项指标中为最高;二级指标中“会诊专家具有过硬的专业知识、技术水平及经验足够回答申请方的问题”权重最大(0.28)。作为最重要的质量指标，在未来质量评价和质量控制工作中，专家的专业技术水平、学科匹配和解决问题能力等应是最受关注的点。

　　同时在一级指标响应性中，二级指标“申请方医务人员对远程医疗的认知程度”权重也较高(0.27)。说明除了关注专家方医院的服务能力之外，远程医疗申请方的服务认知及技术能力水平也十分重要。在实际工作中发现申请方医院存在对远程医疗认知不够，或申请医院医生水平与专家水平相差悬殊沟通不畅、医疗配置水平不到位等问题，在以后的质量评价和控制中，应围绕申请方医院加强远程医疗服务宣传力度及做好服务发展规划等进行。应强化医务人员及患者、患者家属对远程医疗认知，同时向患者及家属充分说明远程医疗的优势。加强医务人员沟通，拉近申请医院医生水平与专家水平及医疗条件上的差距。保证信息交流的畅通，同时双方医院医务人员应认真负责，提供病例资料以及完成远程医疗服务会诊记录等信息都应准确细致，使远程医疗能最大程度服务于患者，同时保证优质的远程医疗服务质量。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第8期

　　作者：胡婷婷、张庆娥、吕松青、王雪

　　单位：首都医科大学附属北京安定医院

　　(参考文献略)