李明：临床思维受限制，电子病历来背锅？

　　近日拜读了业内好友黄昊主任的文章《电子病历的临床思维初探》，文中陈述了临床专家对当前电子病历限制医生临床思维的思考。深耕医院信息领域多年的黄主任探讨了电子病历和临床思维的关系，指出了IT思维与临床思维区别：计算机更强调通用性，人脑更注重个性表达，这种差异短时间难以达到统一。这也是被临床主任和专家诟病电子病历的主要原因之一。确实如此，电子病历限制临床思维的声音自电子病历出现开始一直就不断。

现代医学病历产生的缘由

　　这里我们首先从病历的起源谈起，病历的产生是为了记录医患间的一系列临床活动，以为患者提供连续、协调和高质量的医疗服务，它是一个持续、系统和有组织的医疗记录。历史上古埃及和中国汉朝就有最早形式的医疗记录。1907年梅奥诊所医生Henry Plummer建立一套标准化的病历记录体系，梅奥诊所正式采用了病案表来记录病人就诊信息，这包含病史、体格检查、实验室报告等内容。这套病历体系明确规定了不同科室需要记录的内容和格式，实现了病历的标准化。现代医学记录的标准框架由此确立。如今，梅奥诊所的病历系统已经数字化，但原有的标准框架仍在使用。1960年代，医学教育家Lawrence Weed发明了现在熟悉的“主观、客观、评估和计划”(SOAP)方法来组织医疗记录中的信息，这就奠定了医学病历结构的基础。到了21世纪，电子病历/电子健康档案得到广泛应用，为方便医生便捷录入病历，标准化疾病和相关各项模板被纳入电子病历中，医疗专业人员可以使用笔记模板在医疗记录中建立文档。各国都在积极推进电子病历/健康档案的实施。

　　可见，病历是疾病诊疗过程规范化的记录，也帮助医生建立起规范的诊疗框架思维和逻辑。时代发展和技术进步，病历本身也一直在变革，其内涵与外延也在扩展，不再单纯地为医生服务，也要满足医疗、卫生管理、法律和社会等的需求。这也是病历录入者和病历使用者对象角色多元化的原因。

电子病历对临床思维影响的研究

　　国内临床和医学教育人员对电子病历影响临床思维进行了探索和研究。部分研究结论同主任们经常抱怨的，电子病历系统的模板化记录虽然注重格式化和效率，但带来了病历内容的单一性和重复性，减少了对个体病人详细描述的机会，降低了病历的实际临床应用价值。对于医学生来说，过度依赖电子病历模板导致他们更少地独立思考和文字表达，影响了他们的临床思维和问题分析能力培养。对于医生，这种模板化记录方式可能使他们的思维变得固化，更注重快速记录而非综合分析，对复杂病情的专业判断能力可能受到影响。此外，电子病历在学习和使用上的高成本、不顺畅的工作流程也为医生带来了额外的压力和干扰。有意思的是，国外期刊文献讨论EHR的局限性和不足主要关注在购置与运行成本、集成问题、工作流程、医患关系上的研究，研究电子病历模版对临床思维限制文献较少。

　　同样，更多临床和教育者的研究表明电子病历促进了医学生和医生的临床思维培养。尤其是电子病历在医学教育中起到了至关重要的作用。通过电子病历的应用结合手写病历的实践，可以全面、多维度地培养医学生的内科临床思维能力。此外，融入“患者安全”的教学理念可以及时指出学生在诊疗思维和临床习惯上的误区，电子病历的录入有助于医学生建立系统性的结构化思维。此外，电子病历可以锻炼住院医师在病历书写和临床思维方面的能力，并为他们提供更加完善的指导。因此，电子病历在医学教育中不仅帮助医学生和医师提高临床思维能力，还提供了一系列工具和机制，确保医疗教育的质量和效果。电子病历可以成为医生思维的有效载体，也可以提供更系统化的诊疗框架。

　　很明显，这些研究结论并不一致。

固化思维限制了临床思维

　　那么，问题来了：在纸质病历时代没有模版，医生的思维就不被限制了?非也。实际针对常见病、慢病患者住院时，医生手写病历的时候，仍旧有模版。只不过是模版印在脑海里，而不是通过电子病历将其显性化。医学生从见习阶段开始，就学习标准的大病历, 参照规范的格式进行书写。尤其针对诊断明确的疾病如呼吸道感染、心绞痛、阑尾炎等，询问病史、写病历、制定治疗计划等都是有相对规范的流程，而这种流程已经内化为固定模式。临床推广的DRG、临床路径也是同样道理。医生写这类疾病病历的时候甚至形成了“肌肉记忆”，写病历就是体力活了。如果病历模版限制了临床思维，那么临床路径是不是也限制了临床思维?回想起自己做小大夫的时候，可以边写病历边和护士聊天、时不时回答患者问题的多线程工作。注意!这里指诊断明确、治疗路径清晰的患者病例。电子病历作为工具本身不应被简单地指责为限制临床思维，关键还需要看医生自身的思维模式和习惯。

　　病历是反映医生临床思维的载体，那么病历哪部分最体现医生的临床思维呢?有专家认为首次病程记录最能反映医生的临床思维，尤其在分析杂疑难疾病的时候最见医生的功底，首程是充分呈现医生的临床思维过程。大多数医生在首次病程记录中罗列了患者所有的病史要点和检查资料，但优秀的首次病程记录应该按照患者的临床表现和检验检查结果(创建与收集数据)，分析病情提出诊断和鉴别诊断(处理与分析数据)，诊疗方案选择及其依据(数据决策)，括号里的内容分明就是完整的数据流程。

　　我曾见到一份肿瘤专科医院内科医生写的病程记录，A4一页半纸上满满都是该疾病治疗的系统综述。在病程记录里，对欧洲、美国以及中国肿瘤领域各学会制定指南的异同进行了概述，MDT意见、当前治疗方案选择的依据，以及患者的经济与心理接受能力，还有与患者家属沟通情况。在随后的病程记录中甚至体现了一些叙述医学的内容，充满了人文的关怀。我顿时对这位医生增添了几分敬意。

　　细想起来，实际上专家们指责的病历模版，是针对预先写好的一些内容，而非电子病历的全部。电子病历的模板化或许在某种程度上限制了医生的文字表达，但并没有限制医生的临床思维深度和广度，模版的建立本身是为了提高录入效率，不使用模版、利用其他手段解决录入速度问题也未必可以提升临床思维。所谓看起来电子病历限制临床思维，实则是自身的固化思维限制了临床思维!依赖电子病历模版并非问题的根源，医生自身思维模式的创新和开阔更为关键。

电子病历助力医生临床思维

　　病历不能全部反映医生的临床思维，因为临床思维本身包括了很多病历难以涵盖的内容，临床思维包括多个维度，包括医学知识结构、临床推理、实践经验、人文关怀、团队合作、自我反思等。临床思维能力首先需要构建坚实的知识体系，并持续更新。然而，理论知识仅是基石，真正的医疗决策还需依赖实践中的经验积累和对情境的逻辑推理。与此同时，医学实践并非孤立，它需要医生具备人文关怀，与患者进行深入沟通以了解其真实需求，也需要团队间的协作来实现最佳的医疗效果。为保持医疗决策的前沿，持续学习和反思成为医生的必修课。这样看来，当前电子病历框架体系对临床思维构建支持还没有达到预期效果。

　　真正的临床思维是不会因为使用某种工具而被限制的，反而，医生应该学会如何利用这些工具，提高自己的临床效率和诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。在技术日益进步的今天，电子病历融合人工智能技术(尤其当前的AIGC)为临床思维培养打开了新视野，这些工具的应用应确保与医生的实际需求和思维习惯相契合，未来电子病历发展路径还是技术与业务驱动双重加持下不断的改进，从而真正提高医疗服务质量。

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