黄昊：电子病历的临床思维初探

前言

　　作为一名IT人士，我本无资格来论述临床思维，可作为一名医疗信息化从业人员，我又不得不思考什么是临床思维，尤其是电子病历怎样才能具备临床思维。通过一个虚构的故事引出冲突，也是为了更好地呈现信息化所面临的问题，启发我们透过表象挖掘背后真实需求，进而更好地提升信息系统的效能，切勿对号入座。

冲突

　　从事医疗信息化的人都知道，电子病历的建设是举全院之力的大项目，常常我们千辛万苦把电子病历弄上线，还未擦拭脸上的汗水，就被一句句话雷出了泪水。

　　“现在的电子病历，只会复制粘贴，根本不具备临床思维”“电子病历泯灭了临床医学生的临床思维能力”“医生被束缚在电脑旁成了打字员，而忽视了本该面对的患者”……这些话句句直击要害，让人无言以对。

　　难道是我们错了?电子病历是一剂美丽的“毒药”?可是这些年医院的发展，已经证明了以电子病历为核心的信息化建设所创造出的巨大价值。电子病历在数据共享、业务协同，包括医疗质量的提升上都发挥出重要支撑作用。它所产生的价值是毋庸置疑的。

　　难道是老专家“矫情”，他们未能与时俱进，跟不上信息化发展的步伐?可面对老专家拿出的一份份错误病历，举出的一个个鲜活案例都说明目前电子病历系统的缺陷是明显存在的。这些缺陷也是电子病历系统在发展中必须面对的问题。

　　冲突就是如此的不期而遇，在医疗质量管理委员会会议上终于发生了如下场景。

　　在会议即将结束时，话筒里传来一位老者的声音，“借着我最后一次参会的机会，有些话我必须要说。”

　　我的心咯噔一下，会不会又和信息化有关?

　　发言的是大外科主任，即将退休，老人家一辈子治学严谨，兢兢业业，桃李满天下，在医院享有极高威望。

　　老者环顾四周，所有委员静静凝望着他，很多年轻委员都是当年他的学生。

　　话筒里，老教授的声音传来，“我们的病历质量是越来越差了，大段的复制粘贴，一线医生根本不会写病历，也不认真观察病人，这样下去要不得。”“电子病历对于临床来说，就是倒退。”

　　一石激起千层浪，各临床主任纷纷附和起来。

　　有的说，临床医生现在有大量病历要写，已经被限制在电脑旁，根本没有时间去床旁观察病情;有的说，我们病历输入方式太原始，在其他医院早就采用语音录入了，方便又快捷;有的还说，门诊病人入院，我们根本看不到门诊各项检查资料......

　　眼看着一场医疗质量分析会就要开成了信息化建设吐槽大会，院长赶紧出来控场，要求信息科主任把大家反映的问题都记下来，会后查明原因给出专项调查报告。

　　我静静地坐在那里，脑袋都蒙了，今天这是闹哪出?带着疑惑，会后我请教了老主任。

　　老主任有些不好意思地说：“我这不是针对你，但是现在的电子病历对临床思维的培训没有一点好处，医生们都不会写病历了。你作为信息科主任，要重视。”

　　我不解：“临床思维?病历不就是忠实记录临床所做工作么?做我所写的，写我所做的。”

　　主任说：“病历是临床思维呈现的客观载体，作为临床诊疗的记录，是整个临床资料从收集到汇总再到病情分析的全过程。通过书写病历，医生思考、分析患者的病情，找出病因，对症治疗。”

　　“但是现在的电子病历，让这个过程消失了，医生面对的是各种模板，删删改改就完成了记录，甚至粗心大意的人会出现很多低级错误，临床医生的基本功严重退化。”

思考

　　老教授痛心疾首的话语，勾起了我的探究欲望，到底什么是临床思维，我们的信息系统又该如何去建设才更能将临床思维体现出来?

　　通过文献查阅，我发现，这种担忧已经成为了全行业的普遍共识，即住院电子病历系统不能充分体现住院医师的临床思维及决策能力。

　　医学大家张孝骞教授曾经对临床思维做了如下定义：临床思维是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。

　　核心问题是，患者如何诊断和治疗?因此临床思维又划分为诊断思维和治疗思维。

　　在国家卫生健康委发布的《住院医师规范化培训内容与标准》中对规培生的要求是：熟练并规范书写临床病历,在轮转每个必选科室时至少手写完成2份系统病历。

　　从CHIMA发布的《2021-2022年度中国医院信息化状况调查报告》可知，现在全国具有规培能力的医院大都实施了电子病历系统。而规培标准中依然要求规培生完成手写病历，大概也是因为大部分教授认为电子病历缺乏临床思维。

　　病历书写是临床思维、技能操作、人文理念在文字上的体现。医生从具体病例入手，发现问题、提出问题、分析问题、解决问题，从而进一步提升临床思维和综合应用能力。这是医学院校对病历书写的要求。

　　结合规定和临床需求，医生在写病历时，需要将所涉及的信息进行汇总，在此基础上归纳、综合，丰富的数据可以帮助建立清晰的临床诊断思路，对理解病例资料及做出诊断具有重要价值。通过归纳或综合的逻辑学思维，把临床资料转化为可以进行判断推理的形式。描述这些结果说明了什么问题，或代表什么意义，而不是罗列具体检查结果。

　　要说软件开发工程师是很懂逻辑的，信息系统就是建立在一系列逻辑判断基础上的代码集。但是这些逻辑和临床医生治病救人的思维逻辑还有很大区别。电子病历现在已经打通了各业务系统，为临床提供了完整且丰富的各类信息，已经实现了数据的归集汇总功能。但是分析和总结还是由医生完成，大量数据之间缺乏关联性校验，病历的内涵质量提升尚需要各级医生去检查和督促等等，这些都让临床医生满是抱怨。现有的电子病历系统在功能设计上还是有很多不足，其实质是人脑和电脑在表达上还存在巨大差异。虽然说，当今计算机科学已经取得了巨大进步，但是在思维模式上，计算机更强调通用性，人脑更注重个性表达，这种差异短时间难以拟合。

　　具体到病历书写环节，电子病历要求能够较好满足管理和数据分析统计要求，却难以很好适应个性化要求;手写病历将不同医生的特点完美呈现，但是在数据共享和利用上却受限。随着人工智能技术发展，未来电脑会更理解人脑思维，那时的系统也就更能贴合医生的工作习惯，电子病历也许会将原有纸质病历的优点呈现。

建议

　　针对目前电子病历系统现状，我提出如下改进建议。

　　1.系统应该分用户进行数据呈现和提醒。在如今的互联网时代，用户的信息化体验早已经被技术推进到新的高度，以用户为主的web2.0技术早已广泛应用，程序呈现的功能和界面是根据不同用户的需求和习惯所决定的。在临床来说，常规我们按照住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级检诊负责制运行。住院医师负责日常病历书写，电子病历系统除了承担记录和信息汇总角色外，还应该发挥分析和校验的功能，帮助住院医师全面了解病情，提升其临床思维能力;主治医师负责质量管理、病情的决策和临床带教，电子病历系统就应该是其忠实的数字助理，提醒重要事项，避免遗漏和差错发生;主任医师对于电子病历的使用，更多是检查督查、疑难病历决断、会诊、科研数据收集，电子病历就应按此需求进行功能呈现。只有满足了不同用户的需求，才能得到更多认同。

　　2.系统需以临床视角重构数据采集与共享，完善病历书写逻辑性，使之更符合临床诊断和治疗的特点。“在汇总临床资料基础上，运用逻辑思维与系统思维，强化归纳与综合能力，应用排除诊断法或综合诊断法思考可能的诊断并进行鉴别，充分把握一元论、常见病和多发病优先、器质性疾病优先、可治性疾病优先的原则。除主要疾病诊断以外，还需注意伴发病、合并症、并发症的诊断，注意现象和本质、主要表现和次要表现、共性与个性、局部与整体的关系”。(摘自图书《临床思维》，姚树坤、张杼扬主编)这段话我原样照搬，需要IT人员细品，感悟其中真味，产品自然就上档次了。

　　现如今，实施电子病历不只是信息科主导的信息化项目，而更应该是医务部门主导的医疗质量提升的信息化项目。在建设中充分体现医务部门的作用，将各科室发动起来，发挥好病历模板的作用，平衡好公共模板和患者病情个性分析这两者之间的关系，通过标准模板减轻住院医师工作量，同时通过适当控制，引导住院医师去分析资料、分析病情，培养临床思维。只有大家共同参与和配合，才能做出一套适合临床需要的病历系统。

　　3.系统可以嵌入通用人工智能技术，实现逻辑推理及判断。以ChatGPT为代表的通用大模型的出现，加剧了临床对电子病历的新期待。通过不断对话，模型就可以理解用户的需求，进而为其提供满足需求的作品。这个模式让医生产生了强烈共鸣，因为医疗问诊的过程就是这样。大家自然就会想，什么时候电子病历可以根据我们录入的各项数据，给出一份满足管理、医疗、医保等各种要求的合格病历。这也给产品开发商提供了一个新产品方向，也只有充分应用人工智能技术，电子病历才会更像一个具备临床思维能力的好工具。通用人工智能技术当然是未来发展的方向，也许还需要几年的技术沉淀和积累，目前也可以把对病历数据的利用工作做起来，利用数据来分析住院医师书写病历中的问题，帮助医师调整和优化临床思维。

结语

　　最近新一代医疗信息系统的提法盛行，新一代必然有新特征，比如和石器时代相比，青铜器时代的冶炼技术大发展，产生大量青铜器，使得工作效率大为提升;蒸气机时代用蒸汽机代替了马车，工作效率亦成倍增加。而无论是容量器还是云原生技术，目前都尚未达到让临床工作效率成倍提升的效果。所以就算云原生技术大量应用，也很难说就是代表了新一代医疗信息系统。

　　在医疗信息化行业来说，我认为第一代的标志是计算机取代了手工;第二代的标志是集成平台取代了传统的接口、视图方式;第三代是人工智能特别是通用人工智能技术的应用，我认为才更应该是新一代医疗信息系统的标准特征。

　　但不管我们用的是第几代系统，把手中的工具用好，把自身的能力提升才是一个互相促进，共同提升的良性发展之路。同时作为用户也需要认识到，技术、业务、管理三者需要不断融合发展进步，不断形成平衡、打破平衡，从而达成自身进化。

　　作者简介

　　黄昊，现任陆军特色医学中心信息科主任、正高级工程师，CHIMA常委，中国研究型医院学会医院信息化分会常务理事，中国研究型医院学会医院信息化分会智慧医疗专委会主任委员。