公立医院高质量发展背景下医联体管理同质化实现路径研究

　　医联体作为我国基本医疗卫生制度的重要载体，在落实基层分级诊疗工作、深化医疗卫生体制改革、实现“健康中国”的战略目标中发挥着重要作用。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，要将更好、更优质的服务作为公立医院高质量发展的重要目标，带动基层医疗卫生机构提升服务能力和管理水平，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享，这要求牵头医院与医联体单位之间不仅要实现医疗服务水平同质化，更要逐步实现管理同质化。有研究成果显示，管理战略不协同、管理标准不同步、管理权责不清晰、管理资源不互通、管理机制不完善、管理能动性不强，是医联体单位实现管理同质化过程中仍然存在的问题和主要困境。研究公立医院在高质量发展的要求和背景下如何实现管理同质化，对于深化医药卫生体制改革、实现“2030健康中国”战略目标具有深刻的意义。

　　1 管理同质化的理论价值与实践意义

　　1.1 管理同质化是优化医疗卫生服务体系的内在要求

　　管理同质化，就是在牵头医院的带领、支持下，各医联体单位根据实际发展情况，理顺管理逻辑、健全管理制度、完善管理方针、规范管理流程等一系列过程，使牵头医院与医联体单位实现医疗质量与服务水平同步提升的过程。伴随着公立医院高质量发展建设进程的新部署，以及分级诊疗制度和一体化卫生服务体系的进一步推进，各医疗机构纷纷开展医疗服务同质化建设。通过规范化培训、轮岗、评价指标设定、互联网建设、信息技术平台搭建等方式尽量缩小差异，使各医联体单位能为患者提供同等质量的医疗服务，在辅助医院营收增长、优化医疗资源配置、实现一体化医疗服务体系建设方面发挥了重要作用，这在实质意义上就是管理同质化。

　　1.2 管理同质化是医联体单位提质增效的重要攻关手段

　　在我国深入贯彻落实分级诊疗体系、推动优质资源扩容和区域均衡布局的背景下，承担不同功能、定位、级别的区域医联体为一体化、同质化的医疗服务提供了有力支撑，是人民群众在看病就医过程中实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的重要载体。截止到目前，我国各种模式的医联体单位超1.5万个，促进各类医疗资源柔性沉淀在基层医疗单位，为县域内医疗服务能力的提升和便利人民群众看病就医提供了切实着力点。结合医疗服务体系建设的重要战略目标，一方面，加强以同质化为抓手的医疗质量提升，促进医联体单位服务能力跃升，成为我国下阶段卫生改革的核心;另一方面，多层次协作互动促进各级医院管理同质化，围绕专科发展和管理水平提升的目标，不断激发成员单位自主成长与高质量发展，也是医联体建设推进的重要议题。

　　1.3 管理同质化为多院区、医联体的有效运行奠定牢固基础

　　推进医联体同质化管理是增强各医联体单位间内部联动性的有效手段。随着医药卫生体制改革与分级诊疗制度的落实健全，通过新建、改建、扩建、托管、兼并、技术联合等方式合作的分院区、多院区、医联体、医共体等基层医疗单元，逐渐成为医疗资源配置优化的重要载体。事实上，众多基层医疗单元运行的过程中往往存在管理理念融合度不高;管理权责划分权限不清晰;利益分配及激励机制建设不完善;服务水平和服务能力参差不齐;地域发展不平衡矛盾突出等问题。而实现管理同质化，从人、财、物等多维度进行科学规划和管理，促进资源整合共享、平衡各方利益、优化服务流程、提高医疗质量、提升服务效能，是分院区、医联体有效运行，最大限度发挥基层医疗单元分级诊疗作用的重要突破口。

　　1.4 国内医联体单位有益探索为管理同质化的实现提供支持

　　《关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》指出，要促进医疗资源均衡布局，推动医联体建设。国内部分医疗机构已有管理同质化的相关探索实践，如浙江大学医学院附属口腔医院通过“双下沉、两提升”工程对其所托管的武义县口腔医院展开同质化管理探索与实践;山西白求恩医院与华中科技大学同济医学院附属医院在共建区域医疗中心的背景下实施护理同质化管理实践;北京儿童医院集团通过专家、临床、科研、教学的“四个共享”实现医疗质量同质化管理;宁波大学附属人民医院基于其基层四级行政区一体化中医医联体，展开同质化管理创新实践取得显著成效;武汉市某大型公立医院构建“五式一改进”的医疗质量管理体系;浏阳市集里医院通过医联体内部管理机制建设提升组织运行效率等，对医联体管理同质化建设提供了有益经验。

　　2 管理同质化实施要点

　　2.1 重视优质资源下沉过程中人才培养的作用

　　发挥三级医院的引领作用，真正推动优质资源下沉是提升医疗服务能力的核心要义。而优质资源下沉的两个关键要素是“硬环境”和“软实力”，其中“人”起到决定性作用。诸多研究发现，管理同质化的推进与医联体单位管理干部的素养和水平有着密不可分的关系。研究指出，人才资源是医疗领域最为核心的资源，重视人才培养是提升医联体成员单位综合力和同质化水平的重要途径。基层卫生人力资源队伍素质和技术水平的提高仅仅依赖于弥补硬件设备短板无法立竿见影，要从本质上将学习与培训相结合来逐步提升同质化的质量。而在实际运行中，医联体单位往往倾向于强调医疗资源配置优化，忽视人力资本投入和人才价值可持续性开发在管理同质化过程中发挥的作用，这使得成员单位有时过分依赖牵头单位的资源供给。

　　2.2 关注医联体不同发展模式下的“造血式”支持

　　现有医联体的发展模式主要分为四类：第一类是城市医疗集团，以深圳罗湖基层医疗集团为代表的“1+X”纵向医联体;第二类是县域医疗共同体，以安徽天长医共体为代表的县乡村三级联动县域医疗服务体系;第三类是专科联盟，以华西妇儿联盟为代表的优势专科资源区域救治中心;第四类是远程医疗协作网，即以委局属(管)医院、高校附属医院、省直属医院和妇幼保健院等为主要牵头单位，省-地市-县-乡-村五级为单元的远程医疗服务网络。上述4类医联体的有效运转，均离不开牵头三级公立医院如技术支持、专家派驻、管理督导、业务培训、资源共享、远程指导等方式的“输送”与“支持”。值得注意的是，管理的同质化并不等于管理的同步化，在关注“输血”的同时，更要注重“造血”能力的培养。即同质的是管理的实践论、方法论，而不是管理的具体举措、手段。

　　2.3 注重建立合理有效的利益分配与激励机制

　　要建立起科学合理的利益分配及风险分担机制。一方面，发挥政府积极主导和统筹作用，有效整合纵横两条线的资源系统，引导社会资源进入医联体单位，鼓励医联体单位在保证医疗质量的前提下，积极开展技术创新、管理创新，引导基层医疗单位努力创三甲、争先进;另一方面，强化风险共担意识，逐步建立完善基层医疗单元承担公共卫生任务的责任机制、运行机制、服务购买机制。同时，也应建立起相应的奖励制度及激励机制，积极配套相关措施和政策支持，从薪酬、职务、职称、进修机会等方面，鼓励业务骨干主动下基层，持续提高医联体单位对急危重症和疑难杂症的应对能力与治疗效果。以帮扶结对、定向培养、定向招聘、对口支援、志愿服务、柔性下沉等方式，鼓励优秀医学人才服务基层，破除医学学科发展困境，稳步提升医疗服务能力。

　　2.4 适当将“因地制宜”与“守正创新”相结合

　　优质医疗资源稀缺是目前医疗健康领域面临的共性问题，开办各类形式的基层医疗单元是实现医疗资源的合理流动和配置的重要手段和措施。伴随着多元化的社会资本进入到医疗服务领域，尤其是社会办医越来越成为我国医疗服务体系的重要组成部分，但在实践中往往由于资源分配不均与医疗技术差异，导致医疗服务水平和服务质量参差不齐。因此在管理同质化的实现过程中，应充分考虑稀缺医疗资源配置问题。既要因地制宜，根据区域发展的实际情况，落实优质资源配置兼顾公立医院与基层医疗单元，如以医疗联盟、医疗共同体、医疗联合体、区域医联体、医疗集团为载体重组医疗资源;也要坚持守正创新，结合地方优势及目标患者群体，找准个性化发展方向，力争通过部分带动整体全面发展。

　　3 管理同质化内在机制建设

　　2020年国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发的《医疗联合体管理办法(试行)》提出，充分发挥牵头医院的技术辐射带动作用，通过专科共建、教育培训协同合作、科研和项目协作等多种方式，提升成员单位的医疗服务能力和管理水平。通过“一个中心-六个维度-六大内容”的整合性框架(图1)，即以一个牵头医院为中心，以管理团队、管理制度、管理督导、管理手段、管理培训、组织保障等六大维度标准化建设为主线，做好医疗质量管理、人力资源管理、医院运营管理、医院信息管理、医院后勤管理、医院财务管理等六大内容的同质化建设，以提升医联体单位的医疗水平和服务能力，是实现管理同质化的有效路径。

图1 医联体管理同质化整合性实施框架

　　3.1 派驻管理团队

　　派驻优质管理资源是实现管理同质化的高效手段。牵头医院可积极发挥学科专业优势，选派专业技术过关、管理经验丰富、综合能力突出的中层及以上干部下沉并常驻医联体单位，担任领导班子成员，参与医院管理建设;进而根据学科发展特点，组织临床专家及教学师资柔性下沉，开展手术示范、病理讨论、质量把关、操作演示、教学查房、线上会诊、学术交流等方式，进一步提高基层医疗单元对常见病、多发病、危急重症、疑难杂症的诊治水平。同时，着力开展后备人才培养工作，以医务、人事、运营、信息、财务、后勤为重点发展科室，提前计划筹备，制定招聘计划，为医院发展储备足够的人才资源。

　　3.2 移植管理制度

　　移植并内化管理制度是实现管理同质化的有效方式。科学、规范的制度文件是管理工作开展的主要参照，也是实施管理行为的基本准则。通过移植管理制度的方式，为基层医疗单元提供相对标准化的行为依据，并帮助其内化形成具有个性特色的制度体系，对于规范医院管理流程、提升医疗服务质量、缩小公立医院与基层医疗单元之间的差距方面具有较大的促进作用。尤其在医院医疗质量、人力资源、运营管理、信息管理、财务管理和后勤管理六大核心板块，通过管理制度来约束行为，将制度优势转化成为管理效能，是帮助医院实现战略目标、提升管理效率和自主创新发展的有效策略。

　　3.3 实施管理督导

　　适当实施管理督导能够减少摩擦、提升同质化水平。医联体本质即是通过区域内影响力较强的一个或几个领办医院，通过横向或纵向关联，促进资源的合理配置与流动，进而整体提升联动区域的医疗质量和水平。充分发挥牵头医院的管理督导、帮扶指导作用，以基层医疗单元的实际需求为导向，借助信息化手段和媒介，定期组织专家团队赴基层医疗单元开展督导，安排学科专业骨干对口支援帮扶等，能够直接将先进的管理与实践经验输入基层医疗单元，有效识别医院管理中存在的问题与可能发生的偏差，探索建立良好、长效的互动机制，为基层医疗单元整体服务水平的稳步提升创造有利条件。

　　3.4 优化管理技术

　　持续优化管理理念和技术是实现管理同质化的关键举措。将管理的思维贯穿于医院运营过程之中，能够极大地提高工作效率、提升管理效能。具体优化措施：一是建立并完善医院法人治理结构，建立健全决策机构、管理机构与监督机构，部门间保持协作同时又相互制约，由此保证管理工作的高效、透明;二是对已有的实施良好的经验做法持续总结、提炼，同时也不断地面向其他医联体单位、面向外界，汲取更多先进的管理新方法新技巧，通过科学的管理来促进生产力的提升;三是所有管理规定成文，用统一和标准的管理制度来明确管理规范，尤其是与牵头单位同样严格的制度规范，是落地管理同质化的有效路径。

　　3.5 开展管理培训

　　开展管理培训是提升管理成效、实现管理同质化最直接的路径。以系统化、体系化的管理能力培训班为载体，定期开展主题医院管理能力提升培训。以干部素养和综合能力为抓手，不断将成熟经验与成功实践真正“输入”到基层医联体单位，通过管理培训模型与六大能力项进行管理能力提升培训，不断地促进管理流程优化，增进医院管理效率，助推员工职业发展。同时，建立培训资源共享机制，如畅通进修培训、参观学习通道，支持医联体医院派员到牵头医院短期进修、参观学习、共享学术与师资资源等能够迅速提升干部综合管理能力。

　　3.6 落实保障机制

　　落实相关保障机制为管理同质化的持续发展提供可能。深入贯彻落实分级诊疗制度，通过选派专家坐诊指导、畅通转诊医治渠道、优化财务结算渠道、转诊病人优先就诊、减免挂号诊疗费用、预约专家诊疗服务等措施，能够有效集聚双方优势资源，为人民群众提供所需的医疗健康服务。同时，着重衔接两端管理模式差异，统筹落实在医疗质量管理、人力资源管理、医院运营管理、医院信息管理、医院后勤管理、医院财务管理等六大方面的配套保障机制。除此外，还可通过搭建数字化的医联体信息平台，实现医疗资源共享、基本信息、检查结果互认、病历结果互通等功能，达成领办医院与医联体单位间的深度合作。

　　促进先进管理理念下沉与统一，通过一体化管理带动医联体高效协同运作，实行业务水平、管理能力双轮驱动，促进资源深度整合和优化配置，实现服务同质化是保障医院可持续发展的重要途径。标准化和同质化是驱动领办医院和成员单位间齐头并进的核心要素，也是实现自身发展的有效路径。但“同质化”并不意味着“照搬照抄”，是要在此基础上因地制宜、守正创新。同时，在医院管理同质化的进程中，应更多地关注员工的成长与发展，从长期性、多维性角度探索相应配套支持如薪酬、岗位、职称、考核等，有效促进员工职业成长。

　　来源：《中国医院》杂志2023年7月刊

　　作者：王杏蕊、任舜禹、李晋辉

　　通信作者：四川大学华西第二医院

　　(参考文献略)