钱逢磊：智慧医共体建设实践分享

东至县总医院医联体类型

　　2019年5月，国家卫生健康委和中医药管理局颁布了《关于推进紧密县域医疗卫生共同体建设的通知》，强调应建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。东至县是全国紧密型医共体试点县，也是安徽省紧密型医共体试点县。东至县总医院是属于总医院模式下的县域紧密型医共体。

东至县总医院组织管理机制

　　东至县总医院是由县委县政府决定成立，报市编办批准的事业单位，于2019年12月底正式挂牌，由县人民医院、县中医院和15家乡镇卫生院及所辖234个村卫生室组成，各乡镇医院同时加挂“东至县总医院xx院区”的牌子，保留原有法人，总院长为统一法定代表人。任命各院区执行院长负责院区运营管理。内设一办八部，分别为综合办公室、数据信息部、人力资源管理部、资产财务部、医疗发展和防保部、质量控制部、医保管理部、综合保障部、健康事业部。总医院落实党委领导下的院长负责制，选举产生总医院党委、纪委班子和工会联合会，各院区基层党组织全部划归总医院党委，各院区干部队伍建设由总医院负责，充分发挥党委把方向、管大局、保落实的作用。

东至县总医院智慧化管理

　　东至县总医院的工作目标是创新县域医改新模式，落实“以人为本、以人民健康为中心”的理念，建立县域群众健康服务新体系，推进分级诊疗制度落实，真正把为人民健康服务各项工作做到位，让人民群众能切实感受到。

　　建设路径是在省“两包三单六贯通”指导下，以信息化为支撑，以“框架重构、资源共享、流程再造、医群互动”为指导准则。

　　(一)框架重构：推进模式创新，激发系统活力。

　　框架重构包含三个方面内容：(1)县乡村医疗机构(不包括民营)实行一体化管理;(2)差异化发展;(3)医防融合、防治并重。目的是实现县域内医疗机构从以治病为主向以健康管理为中心的转变，改变以前县域内各医疗机构相互独立，功能重复，各自为战，利益争夺的一盘散沙局面。实现总医院对各医疗机构的统一规划、统筹安排、合理配置、分工合作、齐心协力，共同为群众健康服务的功能。

　　总医院与各院区牢固树立“一家人”理念。再紧密的医共体都只是一个共同体，而总医院则是完完全全的一家人，只是分工有所侧重，努力做到全县齐心协力，既能同甘也能共苦。县总医院是个实体机构，县域内县乡二级所有公立医疗机构及村卫生室均属于县总医院一家，一个法定代表人。县乡二级公立医疗机构均为总医院的院区，各院区设执行院长，专心致力于各院区的运行管理，包括医疗服务、健康管理和学科发展等。行政及绩效管理上，实行条块结合，信息数据共享，可统可分。业务管理上，打破医院围墙，建立以学科质控为核心的专业技术纵向县乡村一体化管理，发挥县级医院龙头作用，提升医疗服务能力，乡村一体重在公卫防病。

　　我们将村级医疗卫生机构纳入总医院管理体系，实行乡村一体化，建立村健康管理员制度，给予待遇保障，打通职业上升通道，让他们有职业归属感，激励他们专心做好总医院安排的工作。总医院大数据中心信息网络连线到每一个村卫生室，可实现远程视频会诊，健康管理员在工作中遇到诊疗方面困难，可以通过视频实时与县、乡两级进行会诊，他们工作的质与量可以通过信息系统实时统计，客观反映且保证数据的真实性、准确性和及时性，为总医院对村级医疗卫生工作人员绩效考核提供依据。

　　健全人员统管机制，总医院差额拨款事业编制1030名，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制，实现总医院内部编制统管、岗位统筹。依托总院人事信息管理系统，搭建学科发展平台，建立柔性人才引进机制，出台人才激励政策，整体提升医疗卫生人才队伍总量和水平。15个乡镇、234个村卫生室服务站及社区聘请288名村级健康管理员，对村民进行全生命周期健康管理。

图1 东至县总医院人事信息管理系统

　　(二)资源共享：推进资源下沉，服务同质化。

　　东至县总医院用“市场换资源”思路，以询价方式获取中国农业银行东至分行无偿提供建设资金4200万元，建成“智慧东至”平台下的东至县总医院健康大数据中心，实现了健康信息互联互通。人员、财务、设备设施、业务信息数据的统一管理使用，可以显著提高各院区的运行效率，有效改善基层医疗机构因人力不足、资金不足、管理水平不一对医院运行的影响。

　　资产财务部成立后，一是统一账户集中办公，二是清产核资。总医院统一资产财务、预算、内控、价格、成本、绩效管理等制度，打通所有院区与总院的网络，使财务系统软件与各院区HIS系统做好连接，让所有医疗机构资金实时归集统一管理，做到收、支二条线，财务账户可统可分;建立总医院体制改革外部绩效考核体系和外部绩效考核与内部考核协同机制，探索以绩效考核为指挥棒，打破医院间“围墙”，建立以专业技术和医德医风为核心的考核体系，各院区统一实行“条块结合”的复合型管理模式。

　　成立总医院质量控制委员会和医疗、护理等7个专项质量控制委员会。制订医疗质量评价指标、标准，明确工作职责，实现决策、控制、执行三个层面的闭环管理。常态化开展质量控制工作，落实奖惩，规范诊疗行为。加强临床路径信息化管理，实时掌握各院区临床路径落实情况。

　　总医院推行新的物资管理机制，全部资产进行信息化统一管理，实行一物一码一照片登记，按规范分类。物资管理“一物一码一照片”，对各院区资产财务做到实时动态管理。严格按照总医院操作规程进行管理，实行资产可统可分，统一科学管理。大型医疗设备合理布局，统一招标采购，对各院区资产账物做到实时动态掌握，实现物资全过程可溯源信息化闭环管理。

图2 东至县总医院资产管理系统

　　按照全县居民医疗服务、公共卫生、健康管理“一张网”的思路，初步建成“智慧东至”平台下的东至县总医院健康大数据中心，实现了县乡村健康信息互联互通。采用身份证办理的国家电子健康卡可县域内一卡通用，集就医、体检、健康管理等功能于“健康东至”微信公众号。

图3 东至县总医院健康大数据中心展示大厅

　　总医院以健康大数据中心为支撑，建立了县乡村三级医疗机构的率先开展DRG付费模式。中心药房、检验中心、影像中心、康养中心、心电中心、消毒供应中心、介入中心等中心，打破各院区间的围墙和各部门间的壁垒，建立以业务技术质量控制为中心的纵向管理，实现县域内人财物业务技术资源共享。

　　我县实行医保基金总额打包，按季分期预付给总医院，医保将县外就医转诊审批权，县外医疗机构协议管理、基金支付等业务交由总医院落实。总医院与医保信息系统互联，全县县乡二级医院同步实行DRG管理，做到DRG管理县域公立医疗机构全覆盖，医保通过DRG数据分析，对总医院的基金管理医疗行为进行监管，奖罚分明，总医院通过DRG数据对各院区实行绩效管理，让各院区充分认识到基金总额预付制度下的医保基金收入实际是医院成本，所有医疗活动必须建立在保障群众健康前提下做到合理诊疗。总医院对医保局安排的各项工作全力配合不折不扣抓好落实，把医保对各院区督查检查奖惩纳入绩效考核管理，强化总医院医保规范管理意识。

图4 东至县总医院DRG结算平台

　　总医院中心药房：在大数据中心平台的支撑下，做到“统一用药目录、统一网上采购、统一药品配送、统一药款支付、统一药事服务”五统一，执行药品耗材的“扫码进、扫码出”管理制度，严格落实对药品耗材的采购使用监管。利用药品放心追溯码做到药品使用可溯源，规范药品采购、管理、使用行为，保证药品质量，保障用药安全。实现药品采购使用全过程闭环管理，所有药品可溯源。中心药房智慧化管理，保障了群众诊疗用药需求和用药质量安全，提高了医院工作效率和资金使用效率。同时，减轻了企业配送到乡村的成本压力和资金回笼压力。

图5 东至县总医院中心药房质管中心监管页面

　　检验中心：通过总院大数据平台，依托县人民医院检验中心，将各院区与检验中心联接。信息化建设是支撑和保障整个检验中心常态化运营的关键，实现了标本管理条码化、仪器通信双向化、检验流程自动化、检验报告无纸化、收费记账并网化。使得乡镇标本采集单位下医嘱收费，标本统一归集检验，系统统一自动发送检验结果到患者电子病历或开单医生、患者手机中，成本绩效统一管理，做到检验人力资源、技术、设备共享。检验结果县完全同步一致，各院区急诊自查，统一质控管理。

　　标本管理模块为各院区检验科安装条码前置系统，在基层完成条码前置工作，确保送检样本条码的唯一性和送检信息的准确性。质量控制模块统一了区域内第三方试剂质控品牌，为各家实验室安装质控软件，并与实验室管理系统对接，保证质控数据实时共享且永久保存。结果传输模块，让各院区的HIS系统、LIS系统通过搭建一条VPN数据传输通道，与检验中心实现信息互联。就诊患者形成的诊疗信息保存在县总院信息化平台上，医生在本院区即可查询患者历史档案和检测结果。远程报告模块为各个医院安装了Web LIS远程报告打印系统，通过LIS系统让各院区自主打印检验报告，报告时间与检验中心相平行，不仅工作效率高，而且极大的缩短了患者的就诊时间。试剂、耗材管理模块通过统一的订货平台和库存管理软件，实时掌握各个院区试剂、耗材库存情况，统一管理试剂、耗材订单。远程协助模块是基于基层医疗机构检验医生和临床医生专业水平较低，远程系统可以邀请县级检验专家协助进行报告单的解读，更加准确地作出临床诊断。

图6 区域检验中心业务数据展示

　　影像中心：建成县域影像中心，可实现统一诊断和报告审核发放，提高基层诊断水平。远程影像可以最大限度的发挥县级医院的技术优势，解决偏远地区医疗技术力量不足，减少患者流动，促进县乡两级医院的交流与合作。诊断医生借助AI辅助读片系统，查看患者影像，并可跟申请医生进行视频通话了解病情，为医生了解患者信息出具准确报告提供支持。利用“云影像”技术，在各院区所做影像检查图像(不是云胶片)，患者及家属都可以在手机中直接查阅，也方便患者将图像发给高级别医院医生查阅、诊断。

图7 “健康东至”公众号上查看自己的影像资料

图8 区域影像中心业务数据展示

　　康养中心：积极开展养老机构标准化建设，依托医养服务管理平台，东至县中医院老年养护中心，制定了《东至县城乡养老服务三级中心建设运营方案》，建成七个社区(村)站点并投入试运营，扩大了社区居家养老医养结合覆盖面。医养服务平台面向养老服务需求，建立一站式养老服务平台，引进各类社会服务机构入驻平台，开发相应APP，包括定位系统、居家安全、可穿戴设备、智能家居、家政护理，为养老人群提供便捷的健康管理与养老服务。医养管理中心建设面向全县服务的医养服务中心，开展各类养老服务，如政策咨询、信用评价、招商管理、投诉处理、机构认证、服务认证、人员认证等。医养培训中心面向机构养老、社区、居家养老的广泛养老需求，开展养老服务人员的培训与认证服务。我县老年养护中心通过安徽省民政厅四级评定，获批安徽省优质医养结合示范机构。

图9 获批安徽省优质医养结合示范机构证书

　　其他中心：建成县域多个中心，最大限度的发挥县级医院的技术优势，解决偏远地区医疗技术力量不足，减少患者流动，方便患者的同时确保了医疗质量的同质化。

图10 区域心电中心业务数据展示

图11 消毒供应中心业务流程展示

　　(三)流程再造：推进分级诊疗制度落实。

　　建立健康管理员制度，充分发挥县总医院大数据中心平台优势，利用健康管理员大数据监管平台真正建好一个县乡村一体化医疗卫生服务网络。总医院出台了《东至县村级卫生服务站健康管理员工作实施意见(试行)》，明确健康管理员工作职能的定位，恢复“走村入户”上门为群众服务的优良传统，变成村民们的家庭健康服务员、导医员，对村民进行全生命周期健康管理。总医院288名健康管理员予以基本工资保障和考核奖励。

　　医院在改革中，把落实分级诊疗制度的切入点重点放在乡村，整个总医院为支撑，让健康管理员当健康 “守门人”，健康管理员通过使用现代信息技术和总医院信息系统，上门为群众健康服务，监测采集群众健康数据实时上传至总医院信息平台，由总医院专家或智医助理(AI)进行分析管理，每项工作实行“两卡制”记分，保证工作质量，提高积极性。

图12 健康管理员上门为村民提供健康服务

　　同时发挥村健康管理员的导医作用，对村级不能诊治的患者，按照县总医院对各院区的服务能力评估情况，落实最优化的分级诊疗，以保障患者健康安全，同时提高基金使用效率。希望通过我们行动和宣传，让分级诊疗制度得到群众的认可，再造一个由下而上的诊疗流程，逐渐把我们倡导的分级诊疗制度变成群众看病就医的习惯。

图13 健康管理员大数据管理平台

　　(四)医群互动：推进医防融合。

　　要实现全民的健康，就必须要有全民的参与，人民健康需求日益丰富，参与健康管理的意识也越来越高，谁来主导，如何引导群众参与健康管理是关键。基层医务人员应发挥主导作用，引导群众积极参与个人健康管理。群众与医院、医务人员的交集大多发生在就诊过程中，平时群众与医院、医务人员沟通不足，公卫及健康管理相关工作不能很好的落实到位，群众对医院及医务人员的工作信任不足，群众对自身的健康管理存在重视不足或盲目性，要做好群众的健康管理，需要医群互动，医疗卫生人员要积极主动作为，赢得群众信任，引导群众互动，参与到自身健康管理中来。在落实东至县卫生健康委布置的工作外，重点抓好“四率”管理，即：(1)以户籍人口为基数的健康档案建档率;(2)全村慢病管理率;(3)村民住院知晓率;(4)村民县内就诊率。总医院月调度，乡镇院区周调度，以推动健康管理员上门为群众服务。

　　依托大数据平台，为居民建立了全方位、全周期的“活”的电子健康档案，各医疗机构可通过信息平台调阅和共享患者健康档案。开展健康教育、健康宣传，做实做细健康管理和家庭医生服务，让群众成为自己健康的第一责任人，促进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

图14 家医签约平台和家医移动端页面

　　探索建立慢病(高血压、糖尿病)管理专家组，以乡镇为单位建档建群，精准管理，推动慢病患者自我参与管理。依托大数据中心，建设以基本公共卫生、基本医疗服务为基础，融合家庭医生签约、慢病管理、妇幼保健等多项服务、数据完全共享的基层医疗机构信息综合应用管理系统，帮助基层医生随时了解辖区内居民全面的健康状况，为居民提供更准确的医疗健康服务。实行县乡村一体化管理模式下的县域内“健康医疗一站式”服务，做实做细基本公卫和家庭医生签约服务，不断提高群众健康管理水平。

图15 东至县总医院慢病精细化管理平台

　　依据慢病管理系统可对慢性病患者进行健康管理，可远程提示患者及时检查、服药及健康生活方式宣教，让健康管理人员及时掌握患者病情变化情况，及时指导处置，有效进行医患互动，引导群众主动参与自身健康管理。

　　依据智医助理系统(AI)可有助于提高基层医务人员的服务能力，增加群众的信任感。村健康管理员携带智能设备(一体机)入户巡诊，为群众健康服务，并将收集的信息实时传到电子健康档案中，为群众建立动态电子健康档案。

　　总医院成立两年来，改革的成效逐步显现。公立医院综合改革成效明显。县域服务能力不断提高、群众获得感不断提升、医疗服务行为不断规范、内部运行活力不断激发。东至县公立医院综合改革获安徽省政府2020年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显通报表扬和激励，为池州市深化医药卫生体制改革获国务院2021年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显通报表扬和激励做出贡献。

　　(作者单位：安徽省东至县人民医院信息科)