三级公立医院绩效考核推动医疗质量管理体系实践与思考

　　三级公立医院的绩效考核对推动医疗机构高质量发展提出了更高的要求，医院如何应对这场“国考”的同时推动医院管理内涵建设，是大家比较关注的焦点。医疗质量是医院得以生存和发展的重要因素，科学的医疗质量管理体系是医疗安全的保障。贵州医科大学附属医院(以下简称“我院”)多年来一直在探索质量管理体系的建设，特别是在2019年开始公立医院绩效考核后，围绕“国考”指标对质量管理体系进行改进和重塑。本文就医疗质量管理的体系建设中面对三级公立医院绩效考核医疗质量指标的工作改进体会和实践，建立了以保障医疗安全为核心、提高医疗服务质量为目的的综合评估考评体系，开展对全院57个临床科室及病区、17个医技平台科室的全覆盖个性化考评，拟推动医院医疗质量管理工作更加全面、深入、系统地开展，促进医院高质量发展。

　　1 医疗质量管理体系构建原则和方法

　　1.1 医疗质量管理体系构建原则

　　遵循2016年颁布实施的《医疗质量管理办法》《三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)》和三级公立医院医疗质量相关指标要求，在原有质控体系的基础上，综合考虑质量管理稳定性、持续性、成效性等因素，结合医院目前发展的自身情况，制定医疗质量综合评价实施细则，通过征求各相关专业专家意见及各管理委员会后确定施行。

　　1.2 实施四级立体化管理体系

　　建立院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系，设置医疗质量院长负责制、职能部门一把手负责制、科主任负责制、治疗组长负责制，并在各个科室设立质控员。全院各层各级质控检查动态监控，逐级负责，双向反馈准确的医疗质量控制信息，加大质控督查力度，及时掌控质控信息，实现环环相扣形成从点到面的监控体系。

　　2 体系架构设计及指标设定

　　将标准分为临床及医技科室两套考核体系。临床科室分为手术科室和非手术科室，重症医学专业单独考评，医技科室根据专业特点，设置个性化考核指标。各科室每月考评基础分为100分，每个项目加分原则上不得超过本项目得分;扣分扣完该项目得分为止。

　　2.1 临床科室考评

　　包括医德医风、医疗质量、病案质量、门诊质量、护理质量、医院感染、临床用血、药事等8个管理单元按百分制考评。考评标准的制定严格遵循国家、省及医院的有关要求，根据各专业特点，并结合三级公立医院指标导向和医院近几年的管理经验，2021年加大了院感防控、门诊、药事管理的考评权重，由于依法执业成为前置条件不再参加考核，因此将原来的25分降到了10分，各考评单元权重及主要指标见表1。

表1 临床科室医疗质量控制考评指标体系

　　2.2 医技科室考评

　　在2021年开始探索医技科室的考评，考核的科室有影像、超声中心、检验、输血、麻醉、核医学、心电图、高压氧、病理、内镜中心、药剂科、血液透析及其他临床科室实验室(按照10%权重计入科室医疗质量考评成绩中)等17个平台科室。包括行风服务、医疗质量、医院感染、设备耗材等4个管理单元按百分制考评，由于专业不一样，在医疗质量考评的细则上实行一科一方案。各考评单元权重及主要指标见表2。

表2 医技科室医疗质量控制考评指标体系

　　2.3 重要考核指标设置

　　在医疗质量考评内容上，结合“国考”指标及目前的医院管理特点，将各项手术占比、病案首页质量、基药占比等纳入《医院绩效考核方案》二级指标管理，不再重复考评。科室医疗质量管理(月总结报告)、核心制度执行、运行病历管理等作为全院的共性指标，临床科室中的临床路径、平均住院日等指标根据学科特点个性化设置;手术科室中安全类指标如手术并发症发生率、I类切口感染率、非计划再次手术发生率等作为重要医疗指标，权重占比高;非手术科室中单病种质量与控制管理、超30天住院患者管理、合理用药等作为主要考核指标。

　　3 考核机构设置及具体实施

　　医疗质量考核由医院医疗质量安全管理委员会(以下简称“委员会”)统筹协调其他委员会完成，委员会办公室设置在医疗质量与安全管理处(以下简称“质管处”)，考评工作由质管处负责落实及设施。每月由质管、医务、门诊、院感、护理、输血、病案、药剂、设备等9个部门按各个质量单元的考评细则，以科室(病区)为单元完成考核及评分，汇总得分结果反馈至委员会，每月召开医疗管理委员会会议，通报医疗质量考评结果，按照科室得分进行排名，结果与各科室月绩效挂钩。

　　4 考核成效

　　经过1年的医疗质量管理体系重塑考评实践，有效地强化了全院医疗质量安全意识，各部门积极参与医疗质量管理，基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量有了一定的提升。2021年平均住院时间较2020年缩短了0.64天，病例组合指数(CMI)增加了0.1，住院患者死亡率从0.80降到了0.62，出院患者手术占比、四级手术、微创手术占比都得到提高，手术并发症发生率、I类切口感染率、非计划再次手术率等安全类指标均下降，详见表3。

表3 医院2020-2021年主要医疗指标完成情况

　　5 考评体系特点

　　5.1 医疗质量考评实施质管员网格化和专项管理模式

　　针对医疗质量管理制定出网格化管理人员及分工，对全院医疗质量及安全方面问题实行质控员的网格化管理，影响医疗质量及患者安全的重要指标采用专项专人管理，如手术安全类指标、合理用药、死亡率均采取专项专人管理。在全面质量管理实施过程中，有关医疗质量及患者安全的重要指标运用PDCA管理工具，从设立工作目标，根据实际情况制定切实可行的实施方案，经过一个周期的循环后找出成绩和不足，抓住影响医疗技术效果的主要因素的质量问题的主要内容，并以此为依据制定下一周期的质量目标。

　　5.2 设立临床及医技科室个性化考核指标

　　根据《三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)》中对重点专业的质量控制要求，对一些重点专科加入国家专科质控指标进行考核，合理制定指标体系设计及其权重设计。医院全面质量管理既要有科学性，又要有实用性和实操性，质量控制的基础是数据量化指标，制定质量标准应从实际出发，评价指标也要兼顾可操作性，便于进行考核与评分。医技类专业性较强，统一的评价指标难以实施，且职能部门管理者受专业知识所限，往往趋于格式化质控，内涵质控存在很大程度上的欠缺。为提高质控水平，医院根据各专科特点，与专科共同制定具有专科特色考核标准，特别是将影像、B超的预约时间纳入质控考评，将检验科和病理科的报告及时性纳入质控考评，增设了临床对医技科室的满意度考评。

　　5.3 医疗质量的检查与评比

　　分析判定医疗质量应尽可能使用量化指标，力求使质量考核中的人为因素减少到最低水平，使评价结果尽可能趋于合理。我院采取标准计分评价的方法，制定各自的应得分数及扣分标准，由于医技科室的专业性不同，邀请院内具有相同专业工作背景的专家进行质控检查，提高医技科室质量内涵。组织检查后计算出被考核对象的最终考核分数，根据分数高低进行排名，并将排名与其经济收入同步。

　　5.4 重视手术安全类指标监管和考核

　　重视手术安全的核查管理。有文献报道，进行手术安全核查可以使心脏手术术后死亡率下降，手术安全核查给医疗手术团队不是技术上的提高，而是管理流程上的重要提醒和提示，从而防范医务人员犯“低级错误”的可能性。我院质控员每周2次到手术室进行安全核查，将首台及接台医生迟到、手术暂停率、安全核查及术前医疗文书的书写情况纳入质控考核扣分，每周在手术管理委员会群中通报核查情况，让手术安全核查切实落到实处，降低医疗风险，保障患者安全。

　　5.5 加强住院患者死亡病例监管

　　住院患者死亡率是衡量医院质量的一个重要指标，质管处设置死亡病例专干质控员，每日查看全院死亡病例情况，对死亡病历书写规范性、诊疗过程是否规范等进行梳理，形成台账管理。死亡病例做到每日在院视频早交班上由科主任汇报，每周在“贵州医科大学附属医院医疗质量安全周报”上通报，并形成死亡病例日报、周报、月报、季报及年报，在报告中对存在的问题、持续改进的方法及措施都有说明。

　　5.6 加强临床合理用药考核

　　将基药、集采药使用和抗菌药物使用强度(DDDs)均纳入考核指标，加大处方点评力度，提高医生对合理用药的重视程度，强化对不合理处方的干预，用药的安全性、合理性、经济性，药品使用日趋合理规范，提高药事管理质量。

　　6 讨论

　　三级公立医院绩效考核工作从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个维度对医院进行全面系统考核，凸显了公立医院的公益性，强化了三级公立医院功能定位，对推进医院管理制度建设有着重大的理论与实践指导意义。我院围绕这些“国考”指标重塑了医疗质量管理体系，调整了工作重点，提高对应的医疗质量管理并保证患者安全，用绩效考核推动了管理内涵的提升。医疗质量是医院得以生存和发展的重要因素，医疗质量管理是医院管理工作的核心，必须有坚实的组织体系作保障，即医院-职能部门-科室-医生的四级质控网络系统。医疗质量管理形成结构完整、运作有序、独具特色的体系，才能使医院达到持续质量评价和质量改进。

　　6.1 结合绩效开展考核

　　在三级公立医院的绩效考核评价监测量化指标中医疗质量占比大(43%)，其中出院患者的手术比例、四级手术和微创手术的比例、并发症发生率、I类切口手术部位感染率等占比较高。我院将前3个指标直接纳入月绩效关联，后两个手术安全类指标和非计划再次手术率纳入到月医疗质量考评中。将考核结果与月绩效挂钩，能够提高医务人员对全院医疗质量的重视程度，主动参与医疗质量管理。

　　6.2 重视内涵建设

　　管理目的是质量的持续改进，因此，更加注重内涵建设，淡化工作量指标，取消出院患者、手术量、病床周转率等工作量指标的考核，以质量作为评价的核心要素并贯穿评价体系，用质量替代数量，减少格式化，加强内涵质控的建设力度。

　　我院建立了院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系。一是基础质控(一级质控)，医疗质量实行医疗组长负责制，质量从身边做起，临床一线的每个医务人员都应切实做到自我约束、互相监督、及时改进。二是环节质控(二级质控)，各科室主任是医疗质量第一责任人，是科室质控实施的第二层级，每月应有计划地组织本科室的质量自测自评工作， 根据相应质控指标随时检查全科医护人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量缺陷问题，查找医疗安全隐患，及时制定质量改进方案设计修订新的质量目标。三是监督质控(三级质控)，质管处质控科制定质控指标，执行全院医疗质量网格化人员管理及检查，加强监督管理，定期召开会议综合评价全院医疗质量，及时发现质量问题。四是决策质控(四级质控)，医院医疗质量与安全委员会是院级督查的决策层，制定医疗管理改进方案。全院各层级质控逐级负责、双向反馈，环环相扣形成从点到面的监控体系，加大质控督查力度并及时掌控质控信息。

　　6.3 考核结果及时反馈持续改进

　　每月定期召开全院月质控会议，全院科主任、副主任、护士长和质控员参会。会前，医疗质量与安全会议组织召开各管理委员会筹备会，及时反馈月质控考核结果。在月质控会议上院感管理委员会和投诉中心单独汇报，其余管理委员会由质控处汇报以下内容：各科室质控总成绩排名情况、病案考评、临床合理用血和临床合理用药情况、门诊管理、国考相关指标、重要医疗质量等问题。手术科室90分以上为合格，非手术科室91分以上合格，医技科室92分以上为合格，将是否合格与排名后5位作为月绩效考核指标之一。为帮助科室做好提高科室医疗质量管理，质控会后，职能部门深入临床科室，对不合格科室进行约谈和质量管理辅导，督促对存在问题的持续改进。

　　医疗质量管理目的是保证和持续改进医疗质量，建立以效果、效率、效益为目标的科学质量评价体系。科学客观的评价体系结合扎实有效的内部管控机制是提高医疗服务质量、保障患者安全、促进医院改善服务流程、提升全面质量管理水平的重要保证。在三级公立医院绩效考核、各地方政府对公立医院高质量发展的要求、支付方式的改革等医改大环境下，许多医院也在不断进行探索如何有效地评估医疗质量，建立科学、可操作性的量化考核体系，找出医疗质量与安全存在的薄弱环节进行持续改进。经过1年来的质量体系改革，我院取得了一些成绩，但依然存在考核指标多、部分指标导向不明确等问题。如日间手术、临床路径、平均住院日、手术占比、病案首页、基药占比、抗生素使用及CMI值等同时考核，科室不知从何管理和提升绩效，一些科室牺牲平均住院日换取床位周转率，造成“虚假繁荣”。因此，我院在探讨医院质量评价指标体系建立过程中，根据政策及存在的问题及时进行调整，不断深化质量在整个医疗体系和医院管理中的渗透，让医院管理者形成对质量持续追求的文化氛围，让持续改进成为组织的灵魂，从而更好地持续提高医疗质量。

　　来源：《中国医院》杂志2022年12月刊

　　作者：莫非、李伟、程玉梅、左石、蒋菲菲、周逸伟、杨晶

　　单位：贵州医科大学附属医院

　　(参考文献略)