徐吟佳：从HIS建设视角，看医院管理模式的发展变化

前言

　　国庆小长假，泰安连绵秋雨。

　　接下来的日子，全城进入疫情紧张防控期。我边履行着防疫职责，边思忖着如何梳理自己HIS的职业生涯，以平凡的小我，致敬这个伟大的时代，非常有意义。

　　《HIS人生(一)：职业结缘》提到了HIS的启动——从门诊收费软件、住院结算软件起步。在写这个续篇时，我不断阅读同行们分享的文章，常常被小伙伴们HIS人生的精彩故事感动到禁不住流泪，同时也惊叹HIS行业的同道们缘何对自己职业有那么大的激情?寂寞独行，恰又和着清雅高贵的灵魂。一股行业里流淌的细雨清风，穿越坎坎坷坷，和时代的最强音相逢。

　　如今CHIMA公众号平台每日更新的文章，近500人的委员交流群每日齐刷屏的热论，百花争艳的应用创新，百家争鸣的学术氛围，忽然心底深处冒出一个声音：HIT这一行业应用的根是什么呢?本篇重点以30年HIS之旅为视角，以HIS交织医院管理模式的发展变化，探寻HIS之道。

凡有思考必有价值

　　HIS的创新与发展是医院信息化核心话题之一，在当下互联网、智能化、大数据浪潮的背景下，医院面临的外部环境日新月异，电子病历评级、互联互通+、智慧医院建设都是医院面临的大考。近30年的HIS从业经历，使我深刻理解医院围绕以“病人为中心”做的工作其本质无非就是：诊疗和结算。

　　技术的价值体现在于技术本身，对于技术实践主体生存和发展的意义及推动作用。在“数字赋能”的当代大环境下，以个人从事HIS的职业视角，探究HIS历史变迁交织医院管理模式的发展变化，诠释数字如何赋能医疗行业，非常有意义。在《中国医院信息化30年》的开篇有这样一段描述：回首中国医院信息化走过的30多年历史，伴随着改革开放的发展步伐，交织着国内医药卫生体制改革的披荆斩棘和全球信息化技术发展的日新月异。几乎是经过一代代人的努力，才造就了今天医疗信息化行业的繁荣发展、应用创新的百花争艳和百亿级的新兴产业。总结起来，HIS 30年的发展交织着国内医药卫生体制改革的披荆斩棘，给医疗卫生行业注入了新的生命力，满足并超越着医疗机构的需求。

HIS萌芽：始于“跑、冒、滴、漏”管理需求

　　HIS萌芽期，医院管理模式由原始粗放的管理向基于信息的管理过渡。医院管理者关注的焦点是规范收费，加强物资尤其是药品的管理：一方面是“跑、冒、滴、漏”的医院管理需求，另一方面是计算机技术的日新月异。医院需求和技术发展的双驱动，1995-2000年这五年时间成为中国HIT行业一个关键的拐点。

　　打印发票替代人工开票，HIS系统的胚芽期。现实需求产生了HIS数字模型。1995年，门诊人工发票、住院人工记账是大多数医院门诊、住院处财务的主流。市级甚至个别有实力的县级医院引进单板机型的收款机，很快因其功能单一、设备性能差，便被新涌现的计算机系统替代了。单机应用很快淘汰说明医院管理的规范化、科学化不仅只存在单一票据改革这一点上。当年在需求调研工作中，访谈某些医院院长，仔细聆听并领会医院要解决的问题核心点，实际存在的问题，上升到信息视角来考虑，核心应该是在部门间建立一种协同机制，其实这就是“HIS信息系统模型”的雏形。

　　到今天来看，项目管理的整个过程，将现实中各种杂乱无章的需求，上升(翻译)到信息系统中，再从信息反馈到应用，从而推动现实的各种需求提升，应该是“数字赋能”最好的解释。HIT人要理解并且深度理解需求，并据此产生出应用的数字化模型，这就是行业经常说的既懂医院管理又懂计算机的人才非常缺乏，或者说当前医院信息系统难以推进的因素之一。

　　系统产生，HIS萌芽期。所谓系统是由若干个相互作用和相互依赖的事物组合而成的具有特定功能的整体，这是网络系统建立的意义。我便是在这个时候踏入这个行业，1995年初在我们刚起步进行HIS研发时，泰安市某县级中医院已经和济南某公司合作鉴定了科研成果《医院综合管理信息系统》，并在全院联网落地应用，当年气势非常震撼。这项成果落地应用有了案例参照，其可行性和发展前景给我们研发指明了方向。其成果鉴定书我一直珍藏多年，并因此和研发的主要工程师交了多年的朋友。做对的事情，合作共频的人，一直影响着我对行业协同意义的理解。

　　HIS研发基础。人才和试点用户都是HIS项目成功的基础。上世纪90年代中期，我原单位业务范围是医疗设备管理维修以及医学仪器设备研发，和医院有着非常好的合作关系。电脑化系统又是非常吸引人的新生事物，不是特别难就与某医院签订了定向研发合作协议，预付研发资金很快到位。HIS研发的任务关键点在收费、结算上。研发组人才得益于当年单位专门成立的医学仪器研究所，招聘了十几位高校毕业生，组建了4人研发组。那个年代电脑的春风还未刮进这座小城，以至于科室对外都不知道如何命名：网络部?不全对;软件研发?也不对。我2002年末进入医院工作时，依然遭遇同样的尴尬境况。没有一个文件依据，对HIS这个专业该如何命名，甚至到了2005年医院单设独立部门“计算机中心”，上级卫生部门不予审批，原因是这个部门一直没有编制。正如我们同行大多数人的经历一样，大部分人始于财务科，或者始于统计室，到今天医院有独立的计算机中心或者信息网络中心甚至数据中心等。从医院内部对这个专业的科室命名历史，从0到1的变化，验证了医院模式的发展变化。

　　HIS项目成果。1995年初到1995年下半年，半年时间基本上完成了局域网的门诊收款、住院结算软件的开发。速度之快，基于数据库的高级语言编程比“芯片级”汇编语言(M51、Z80，第一篇提到初炼狱般的科研课题攻关接触的)舒服多了，这是一个既思考又有效果的体验经历，当年编程开篇初始化语句至今在脑子里都有印迹。

　　新兴起的软件部门，吸引了很多医院参观，市场一下子铺开了。研发单位零资金投入，几个年轻人解决吃饭问题，来源于客户医院先垫付的预付款，压力可想而知。我迄今想起当年的加班熬夜经历，都记得白炽灯管是偏蓝色的暗光，现在看来是由脑部供血不足眼睛疲劳所致。好在单位一把手虽无资金，有的是远见、启发、鼓励和支持，年轻人怀着梦想，抱着对新兴事物的热情，全身心投入这项研发、落地实施工作中。实验室级仅限于部门级的以收费为主的微HIS，涉及医院部门少，电脑站点也少，落地容易，基本使用在门诊收款室、住院处。看了黄昊主任所写的同轴电缆、水晶头等网络传输介质，以及总线型+星型的网络拓扑，以至于有段时间看到某座建筑楼，脑子不自觉去构思网络规划。

　　HIS幼苗期。1995-2000年这段时间，泰安本地市区、各县市区医院几乎90%都用上我们研发的系统，甚至还有省外的用户。其功能涵盖药库、药房、门诊、住院等，那个年代没有软件成果的鉴定，无申请软著作权，在合作协议上就算是合作项目实施。个别医院早在引进我们的HIS之前，已经有了单机的病案首页信息录入系统、药库管理系统。这个时期出现了很多专注于研发的医院内部非工程人员，这些人对业务的理解以及如何进行电脑化处理非常到位。

　　HIS遭遇风暴。遇见问题，谁能解决问题谁就是人才。2000跨年的“千年虫”问题困扰着各家用户单位，一旦跨年切换不成功，就会影响收费，尤其是住院患者收费。我所在原单位领导更替，工作氛围变化，技术组骨干或改行或留下。那一段时间，真的是人生历练的至暗时光，一个人带着新来的员工，将铺开的市场逐家落实完善，计算机系统的微小问题对整个系统都是大问题，直接影响的就是医院门诊、住院结算，这恰是医院运营的关键核心，尤其是门诊收款，至今医院信息系统的应急预案门诊都是重中之重，当年已经显现出门诊运营故障直接导致医院运营瘫痪，排长队到大门口的现象肯定信息人都遇见过，这时候接触的院长们向我们伸出橄榄枝。

　　近日，当年的小伙伴再聚，谈起那一段经历，依然有对当年践行知识之光的怀念，更多的是市场大潮下，信息技术全球性崛起的时候，这么好的创业机遇丢失的深深遗憾。

　　人生幸事，莫过于上学遇见好老师，工作遇见好的领导。骨子深处对踏实博学领导颇有几分赞许，因为领导代表的不是个人，可能影响着很多人的命运。佛系一点，存在即合理。客观讲，游戏他人者终会遭现实所游戏。曾经的磨练、失去也筑就了日后的坚强。

　　医院开启了电算化之路。这是医院开启医院“电算化结算”之路的关键时期，医院内部建立起基于NOVELL网的无盘工作站模式的门诊、住院信息网络系统，门诊收款、住院结算电脑化彻底告别了人工记账时代。从此，以“财务为中心”的医院信息系统建设逐渐深入人心，全国近80%以上医院HIS建设一直延续20多年，HIS接口、HIS改造等已成为行业社会化话题，可见影响巨大。从信息视角看20年HIS的生命力，如何构建新一代医院信息系统也就有了设计方向，所忆所写意义在此。

HIS成长：医院信息流程改造彰显优势

　　2000-2009这个时段，医院管理焦点转入就医流程再造：一方面HIS注入了新的生命力;另一方面医院管理焦点开始关注患者就医流程的服务。在HIS的助力下，医院管理亮点：解决患者看病“三长一短”现象;药师送药到病区，减少医、护人员非医疗时间，将医、护时间还给患者;“药品零库存”节约资金占压;患者“一日清单制”。

　　HIS是医院流程再造的唯一手段。2007年个人申报市级“三八红旗手、巾帼建功十大标兵”事迹材料时其中有这么一句话：一直致力于简约数字医疗的探索研究，并深信“信息化是打破传统医疗流程的唯一手段”。时间跨越在2021年7月，山东省信息网络安全例行检查时，和省领导兼权威专家再提当年这句话，他说这句话到现在也不过时，唯有同频者，可以读懂彼此的优雅，信矣!不记得是哪里学来的，还是自己实践中领悟的，或者兼而有之。从近30年HIS经历看，医院的管理模式无论从部门布局还是运营，比如结算、药品、医技检查来看，一点都没有变化，而所变的只有部门之间、患者和部门之间沟通的“信息模式”。

　　HIS流程前、后对比。HIS萌芽期或者未建立HIS系统之前，病房护士要先去病区药房划价，再去住院处记账，再去病区药房领药。就我医院来讲，当年走进医院看到的现象，就是小白们挎着篮子，满院子里走，送记账联的，送病历的、领药的等，非医疗行为花费时间太多，怎么可以保证医疗护理质量呢?门诊患者也是这样。那么药房和药库之间呢?就有领导提出，在某楼、某楼之间安装个架子，可以吊起、落下篮子，减少护士来回跑。其实这也是信息传递的概念。甚至现在常提的“区块链”技术，农村会计记账就是原始的影子。

　　在探索过程中，我于2002年末作为人才引进入职医院工作，幸运的是萌芽期的研发可以继续深入落地，不幸的是视野限制了思维的拓展。近8年时间经历了DOS Novell时代，升级WINDOWS版，HIS功能任务由萌芽期的解决“跑冒滴漏”向“优化就医流程”过渡。

　　HIS功能由部门收款扩展至护士站、药房、药库，基本完成了涵盖药品流转、护士计费、医技部门的信息覆盖。医院内部管理运营流程、患者就医信息流程基本落地。

　　医保驱动。“城镇职工基本医疗保险制度试点”范围扩大，直接影响到医院对HIS的需求增长。一日清单制和社保对接是HIS历史上一次铭记经典，前前后后花费三月时间，首次完成“患者一日清单和医保接口”。当一键按钮完成数据上传时，操作的小姑娘惊呼开心的样子，依然历历在目。

　　“一日清单费用”催生了病区医嘱上线。病区电子医嘱发生的信息改造经历，到现在依然没有停歇。停医嘱，医嘱重整，转科，和药房发药之间的关系?每一个点，都可以写出开花的故事，这其中就是医院管理非常需要改革的地方，到现在HIS系统依然解决不了存在的很多问题。

　　医嘱系统上线，日计费和日治疗一致，这在一定程度上规范了计费行为，治疗、计费进一步规范。这个阶段由流程优化催生了多服务模式：HIS流程改造彰显优势，促成医院由集中式记账(收款处、住院处)改变为分散式记账，或者多模式记账。今天微信、支付宝、自助机，本质还是分散式记账模式的拓展。这一阶段的医院运营模式一直延续至今。

　　此阶段恰逢医院快速发展期，三年实现医院三级跳，全院上、下达成共识，HIS发展给医院蓬勃发展注入活力，是医院跳跃发展最好的支撑之一。

　　有贡献，出人才，出成果。HIS系统效益是显著的，引领医院新技术创新能力。

　　2007年申请鉴定了《泰卫医院信息管理系统》科研成果鉴定，并获得市科技进步三等奖。培养了懂计算机又懂医院管理的复合型人才，医院专门成立计算机中心(虽然没有合法编制)，就技术而言，没去关心这类问题。技术人员对收、付、回收数、发生数等财务术语，各个临床核对工作量，财务各报表非常熟练，并用信息视角看资金链闭环，就好像医生从细胞看患者健康一样，因为我们非常清楚系统整体各个部门之间的数据是如何协同的。这也就是信息视角，减岗增效依据，这引起了当年分管药剂年轻副院长极大的兴趣。像“零库存”降低资金占压、扶贫卡、惠民卡、爱心卡一系列改善服务的新思路，如汩汩泉水从HIS系统产生。HIS系统思维用在医院探讨虚拟车辆管理上，切实解决了医院当年大难题，成果获得市科技进步二等奖。

　　成就他人，方可成就自我。当年给予最好合作的年轻领导，目前已经跳槽成为央企卓有成就的高管。对个人而言，曾经仰慕的市级最高荣誉如约而至。这是我作为医学工程技术人员，人生最闪光的时刻。

HIS的茁壮又渐弱，互联网+的春风

　　HIS内涵重构。2009-2020这一时段，政策、医院、医保需求的驱动， LIS、PACS、EMR系统相继引进，医保政策持续变化需求，HIS的内涵进行重新认识。

　　引进HIS，又成引进消化再吸收。这是一个HIS茁壮又渐弱的时期，茁壮源于各个异构系统引入，渐弱起因互联网+背景下催生的各种模式结算方式。

　　HIS系统改造10年走下来，作为技术个人一直奔跑在“厂家跑道”上，到了换轨道喘口气的时刻了。综合评估，引进市场上的HIS系统，就这样，2009年“医卡通”进入HIS。我院是泰安市首家引入“医卡通”的医院，刚好满足LIS、EMR协同。

　　后来的故事和近60%以上的医院一样，引进的某公司HIS运维、升级跟不上，厂家技术跳槽，销售联系不上，医院新的需求层出不穷。如果选择“躺平”，或者将难题推给领导，我没想像过结局会是怎么样的，我们选择了“消化再吸收”。那一段时间，像解剖麻雀一样，在厂家工程师(总是抓住了一个)的帮助下，把系统的数据架构摸了个清晰，这奠定了未来HIS的茁壮。这一走又是十年，始终没有考察到技术人员、产品符合医院要求的公司，市场上几家主流HIS公司生存之难，大多数医院HIS都是小公司在维护、升级，或者自己运维。市场没有响声，也是HIS命运“渐弱”埋下的伏笔之一。

　　HIS催生大事记。“医卡通”落地。“医卡通”类型无论磁条卡，芯片卡本质就是“身份码”，是系统的识别关键字。围绕“医卡通”的争论从来没有停歇过，储值卡、非储值卡，以及国家要求的身份证实名制、电子卡(码)、健康码，争论的焦点定型了，这一走就是十几年时间。

　　HIS接口说。2012年后互联网+催生的应用逐渐冒出来， HIS就像枝干剥皮不断嫁接一样，催生了“HIS接口说”。因为HIS太过熟悉，在把问题无限放大的厂家、银行的争论中， 2016年自主研发自助机上识别“医保卡结算”，这是泰安市首家，省内也极少。引流持医保卡患者在自助机上结算，彻底解决了“自助机”不识别社保卡的局面。成果创新当年引起各家媒体报道，引得泰安市社保局领导及院领导高度赞扬。“HIS接口说”又一次得到验证。

　　互联网医院。2018年10月国家、省级层面改善医疗服务行动再一次政策驱动，互联网医院概念诞生。2018.10-2019.04是我院互联网医院研发、实验室场景落地、牌照获取阶段。采取线上、线下结合方式，参与某局市医改办项目“健康生态域”，借他人资源打造了基于医院实体的互联网医院。这十年时间，HIS催生的各种应用归结起来，其本质都是基于信息流程的再造、优化就医流程。而互联网医院场景之一就是药品流转送药到家服务，从这一点可看出HIS+互联网下，互联网+打破医院的“院墙”，让医疗服务得以延伸，改变了医院的运营模式，再一次验证了“信息化是打破传统医疗模式唯一手段”这一结论。

　　电子病历评级。2018年以后电子病历评级，催生了互联互通+、智慧医院建设。评级达标的要求迫使医院在医疗信息化建设上投资、引进急需的系统。HIS的功能逐渐弱化，就像一棵大树，嫁接新生的枝桠逐渐茂密，而往往忽略了树根依然是参天的维系。

　　我非常赞同这个观点：互联网医院将催生技术和模式的创新变革。未来公立医院区域级的互联网化必将是趋势，这将是医疗模式的新变化。这由医疗服务消费需求是个性化的本质所决定，而国家早已经有文件支持。互联网+大数据给予了这种实现的可能性，验证了互联网+各种应用的根要从HIS本质说起。如果把整套智慧医院涵盖的信息系统比喻成一套完整的计算机系统，那么核心是什么呢?这就是答案。接下来，基于医疗大数据，互联网+在医疗领域的价值将进一步凸显。

　　HIS从业之苦，我深有同感。在人生前行的路上，在自己工作的领域，总有存在的问题要解决，我喜欢这样思考，不断问自己问题，只要不断解决问题，总有新的目标要达成。借丘吉尔说的一句话：一个人不在于他喜欢做什么，而在于学会喜欢正在做的事情。

　　年轻的HIT才俊们，加油吧!

　　作者简介

　　徐吟佳，大学学历，软件工程硕士，主任技师，泰安市专业技术拔尖人才，泰安市高层次人才。CHIMA委员，山东省医师协会医疗大数据委员会常务理事。从事医院信息化工作20年，熟悉大数据、系统结构，是技术、医院管理业务复合性人才。擅长简约数字化流程，以数据视角探索医疗管理新模式。