【聚慧厅】医嘱后补怎么处理？

积聚智慧，畅所欲言

　　医嘱(Physician order)是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医院HIS系统设计运行的主线，也是三单一致(医嘱单、收费单、报告单)和七吻合(医嘱单、病历记录、处方、治疗记录、报告单、收费单、票据)的医疗规范检查重点和医保飞行检查重点。但是不是所有的医嘱都已经记录到系统里了?术中诊疗医嘱、专科会诊医嘱、造影剂医嘱、医技科室发现检查异常后的伺机追加型检测(reflex testing)医嘱等特殊医嘱，HIS系统该如何处理?这些医嘱最终处理规则的确定医务管理部门和信息部门分工与合作的边界在哪里?各个医院相同细分场景的处理方式和效果有无差异，未来能否统一?这些可能不太被关注的医院信息化建设基础问题的讨论貌似简单，却彰显功力，更折射了医疗信息人忙碌而又不断精进的日常!欢迎关注CHIMA专家们关于医嘱话题的热烈讨论。——CHIMA副主任委员 朱卫国

　　各位大咖，请教一个问题：所有医生的指令(比如处方，检查检验申请等)都应该记录到医嘱清单里吗?

　　应该遵循病历书写规范相关的要求。

　　我们在接受相关检查的时候，专家表述比方手术的在手麻记录单上反应，医嘱单上没有的也可以或在病程记录里书写。

　　按照医保检查要求，是都必须记录，以医嘱为准。

　　有些医嘱实际上并不是医生下达的，比如，伺机追加的检验项目。

　　医嘱里应该有，医嘱是对内对外规范医疗行为的信息，具有法律效力;申请单只是对内通知信息，是内部协同消息，不具法律效力。

　　对于非医生下达的，其实医保审查相当严格，说明写的不好，是会被认定不合理的。

　　对于临时增补的医疗行为，可以口头医嘱或后补医嘱，由有医嘱权限的医务人员开具，比如麻醉医师等。

　　我也认为应该都有医嘱，因为一切诊疗的源头应该是医嘱。

　　细菌培养+药敏，也是个特殊的例子。

　　这个例子举得好，很有代表意义。

　　医嘱有不止一种类型，全血细胞计数(血常规)也是，如果遇到可疑血液病，会追加手工分类。

　　那什么是医嘱呢?

　　是的，其实是要医师去下达医嘱的，管理我理解更多还是管底线，保安全。如果医生都是华益慰这样的好医生，那是可以无为而治。其实医生很规范，很严谨。

　　其实就是两个关键词，一是必须有医嘱，二是必须有权限。

　　医院信息化是信息技术、医疗业务和医院管理三位一体的事业，所以需要学一点业务、懂一点管理和掌握一些技术的综合能力。

　　普遍适用于任何岗位。

　　举个例子说，不管是长期医嘱还是临时医嘱，都要归入病历长期保存的，而各种申请单通常保存期限为3个月。这就表明两者之间的作用地位和法律效力的差异吧。

　　造影剂是不是需要直接的医嘱，还是检查申请本身就涵盖了?

　　多数情况下，造影剂是包含在检查医嘱和申请单中的，比如“支气管造影”“心血管造影”或“同位素造影”，有少数情况需要补充造影剂的，可按规范开补充医嘱即可。

　　有时因为造影剂种类不同，放射科需要补充划价(比如选择进口造影剂)，这个不属于补充医嘱范畴。

　　宁老解释非常到位。

　　但是医保有规定的，医嘱收费结果要三统一。

　　医嘱是个啥?谁能开医嘱?什么情况下需要开医嘱?医嘱在信息系统中如何体现(记录)?貌似问了好多信息科工程师不该问的。

　　宁主任提出了一个最为关键的问题，我觉得这就是理论和实践之间的差别，学院派和工程师。

　　敏超秘书长在引导后辈思考问题。学一些医学业务知识，懂一点业务管理规则，对理解和改进信息系统会有很大益处的。这也是我们医信人不断努力的目标吧，共勉。

　　各位大佬，检验的静脉采血计费规则，大家如何做的?比如A科室下的医嘱，B科室执行的，绩效如何分配?还有同一个患者在不同的门诊就诊，都下了静脉采血费相关项目，是只收一次费还是每做一次都收费?

　　第一个问题，绩效分配看绩效部门如何定，信息科执行。

　　第二个问题，按收费时点的计价单算，如果病人拿着两个采血计价单(医嘱、检验申请)一起去计价缴费，就算一次。如果病人先计价一次后来又计价第二个单子，就按两次采血算。

　　因为种种原因，执行采血的是不同的科室，单一个采血执行的费用就很难算。

　　各医院不一样，有的是谁开单算谁的，有的是谁执行算谁的，也有的是开单和执行科室平分。先看管理规则吧，然后才是信息执行的事。

　　比如A科室下的医嘱，B科室执行的，绩效如何分配。——这是绩效小组定的吧，就是开单提成比例和执行提成比例问题，系统只需要给每笔费用的开单科室和执行科室数据即可，具体定多少是绩效小组定的。

　　还有同一个患者在不同的门诊就诊，都下了静脉采血费相关项目，是只收一次费还是每做一次都收费——主要看是否在一个抽血室抽，按执行时间分类汇总一下就知道收多少个了。

　　有一种例外就是，如果信息科很强，懂业务管理，其他部门都听信息科的，那信息科可以做主。

　　首先是检验科做好规则，包括合管后计几个试管费用、收几次采血费用;其次是根据医院流程决定采血费怎么收，比如我们采血窗口不收费，那么采血费需要在手机或自助机上交，如果采血费由采血护士收，就不存在采血费收取的问题。

　　我认为还是要归口管理，信息强也不能越俎代庖。

　　同意，业务和IT要合作，IT不可能把业务的事情做了。

　　这就是惯例(大概率事件)和例外(小概率事件)的关系问题。

　　第二个问题，一般来说病人看一个科就去做检验检查，把血抽了再去看第二个科，这时再抽血已经不能合并操作了，所以只能第二次收抽血费吧。

　　所以是否合并抽血费，就看收费窗口能否一次性看到两个需要抽血的申请单吧，可以看到的就合并为一次操作收费，当时看不到就按当次收抽血费。

　　可以帮其他科室梳理清楚，然后还是他们负责提交文档。责任还得落他们头上，我们只是辅助。各部门的责任，可不能因为信息化建设变成了信息科的责任了。

　　各部门必须承担起各自的责任，形成信息化合力。

　　血的教训，印象自然深刻。

　　以前这些抽血费、试管费都是在收费窗口由收费员附加的，2013年为了上自助机缴费，我自己在HIS门诊医生站保存医嘱的时候设置了附加费生成功能，会根据医嘱的各种用法、流向、类型产生不同的附加费用，后台有规则设置，弹出给医生确认后就自动产生了一条收费条目，但也不是特别准，要不断修正规则，特别是静滴的冲管用的注射器比较麻烦。

　　有的HIS做的比较死，有的HIS做的比较活，可以根据医嘱规则自动生成收费条目，比如检验申请自动加收抽血费等，输液自动加收用品费等……

　　还有少量需要视情确定的费用，再由作业窗口补划价去缴费(比如增加了一支注射器啥的)

　　问一下各位，你们医保病人术前禁食禁水，术晨那一顿口服药你们医院还计价收费不?

　　这意思就是说，程序中有无判断，部分麻醉方式的病人，术前自动停止所有长期医嘱?

　　部分麻醉方式指全麻、椎麻……等需要禁食禁水的病人。

　　那还是按照传统方式，手术完成后开术后医嘱(红线下)时再停手术之前的长期医嘱吗?

　　这是精准医疗和精准管理的一个盲区。

　　我们医院曾经做了术前自动停长期医嘱结合手术申请单的麻醉方式，全麻和部分特定局麻方式是自动停。但是运行一段时间取消了，因为有些科室是要求不停医嘱，有些要求饮食不停其他要停，规则太复杂(众口难调)。最后还是改为只有全麻是自动停，其他麻醉方式一律是医生手动选择，但是可一键操作选择需要停的医嘱类型，药品、检验检查、饮食、文字～等。

　　实践出真知啊，医嘱和收费如何对应的?

　　做绑定，医务科审核后财务维护。

　　其实这首先是一个医疗规则问题，然后才是软件如何配合执行的问题。

　　这里可以考虑做一个业务规则条件库，啥样的手术麻醉需要预先停止哪类长期医嘱，可能有十几种情况判断和相对应的医嘱处理方式，按业务规则自动处理医嘱，条件参数库可维护。

　　这样在软件上就可以以不变应万变，规则可按业务需求添加和修改，软件不用动了。

　　嗯，多么经典的场景，技术与业务隔离的设计。

　　还要加上科室和医疗组。因为同一个科室，不同主任术式不同结果也可能不同。关键是这个规则库的整理，临床需求往往是零碎的，医务处又没多大兴趣参与。

　　主要是和麻醉关联比较大，和术式没啥关系的

　　太对了，这也是openEHR临床知识库面临的关键挑战，专业人员没有兴趣或时间去维护。

　　是的，需要在医疗部门主持下，汇集整理各种情况，合并同类项。

　　学会是个不错的平台，可以结合众包之类的方式，去沉淀一些常用的规则。

　　比如全麻都要停止术前医嘱，重开术后医嘱，而局麻因手术较小而不用停所有术前医嘱，其他“半麻”情况可能各不相同。

　　不能再这样下去，每家医院都自己去痛苦摸索和重复投入。

　　合理用药的规则也是组织专家搞的，考虑到手术可能因其他情况而停止或延期，停止的术前医嘱可能需要恢复(原术前治疗方案沿用)，所以在医嘱状态上可增加一类“暂停”，如果手术按期进行则医嘱从暂停自动改为停止，如果手术停止则医嘱从暂停自动改为恢复(延续)执行。增加暂停类医嘱主要是为了在手术停止情况下，便于不用人工干预就可恢复该类医嘱为执行状态。

　　不是暂缓执行?

　　暂缓执行的意思是还要执行的，而暂停是暂不执行，有可能彻底停止或恢复。名词还可以再斟酌的，主要是内涵要搞准了。传统手工作业流程没有这么精准的要求，常规是手术结束后，医生在医嘱记录单上划红线写“术后医嘱”，表示自动停止术前所有医嘱，红线下重新开立新的医嘱(术前医嘱需要保留的也重开一遍)。这就在术晨(0点之后)到术后(可能是上午10点，也可能下午几点)之间的若干小时内仍记录为执行术前医嘱，其实有许多已经没有执行了(例如禁食禁水的口服药等)。这需要临床给出一个业务规则来处理。

　　医保罚术晨口服药违规收费也是有道理的，病人按要求没吃药但医院计费了。

　　这个问题曾经考虑过，真正做起来不容易。

　　CPOE是电子病历核心功能组件，就药品医嘱而言一般考虑三个维：医嘱类型(临时、长期)、生效生命周期内的时间序列(开始、暂停、继续、结束)、有效医嘱的计费。这三个维度是相互依存和作用的，需要顶层规划和设计。医保飞检选择的场景，就是在以上特殊时间序列下(围手术期)，特殊类型的医嘱及特殊有效收费的合理性。选择这一场景无可厚非，就像电子病历医疗质量闭环测评，选择特殊场景是一样的通过特殊性来检验普遍性。验证方法其实很简单，把特殊时间序列(围手术)找出来，把收费记录标上去画个甘特图，在所有并列收费记录里找合理性。你会发现，不仅仅是药品，在所有的医嘱包括护理医嘱、检验检查医嘱、低值易耗记录，可能都会有疑似情况 ，因为患者毕竟没有“分身”。举一反三，解决一个问题，就是解决一类问题。通过“用”上的问题，补上“体”上的漏洞。

　　说到医嘱后补的问题了。动作已经发生，医嘱还没有记录到系统中，包括宁主任讲得术后补录，也包括转科之后的补录，手术后补录还好处理，毕竟下达医嘱的主体没变化，但转科后原科室医生要补录医嘱就麻烦了，不知道大家都是如何解决?

　　我们本科室可以授权给其他科室下医嘱，叫他科医嘱!

　　后补不单要补类型，补收费，还要补时间序列，以保证事后可验证的有效性。

　　可能各医院会有很多种转科医嘱处理方法，比较一下看怎样是更好的。

　　以上讨论整理自CHIMA专家群的交流。