智慧医院产品观（十二）：病历质控（下）

前言

　　病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　作为病人接受医疗救治的客观记录，病历的重要性体现在三个方面：

　　(1)医生视角：病历书写，既是临床医师必须掌握的基本功，也是一个医生基本素质的体现。

　　(2)管理角度：病历质量，是一家医院医疗和管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。

　　(3)法律层面：病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

　　病历质量监控(以下简称病历质控)，就是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，通过各种监管行为，保证病历真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。

　　在上篇中，讲了三个与病历质控有关的故事。故事的背后，映射了当下病历质控的一些现状和问题：

　　一是海量的质控工作和有限的人力精力的局限。在写作过程中，我看到这样一篇文章《“找茬”的专家 为何更令人尊敬——西安市中心医院病历质控专家团队侧记》。这篇文章很有意思，首先，文中通过遴选高资历医生，组成专家组，进行常态化质控的方式，和我关于“千份病历检查”的那个小故事类似，因此具有可比性。其次，文中有几个关于病历质控的数据，有助于我们客观评估和量化专家组的工作量：

　　1.西安市中心医院病历质控专家团队，由9名病历首席专家及51名病历质控专家组成;

　　2.据统计，2019年上半年专家共质控终末病历6200余份，质控运行病历800余份，病案首页专项检查4000余份。

　　而来自西安市中心医院官网的简介显示，该院年收治病人4.2万余人次。

　　文中提到的专家，都有自己的本职工作，都是科室的“顶梁柱”，在繁忙的日常工作之外，还要每天抽空去病历质控室抽查病历，可以说是非常敬业。而这份病历质控的成绩单，也已经是他们能做到的极致了。但是，医院的体量放在那里，每天新增的病历基数实在是太庞大了，靠人很难达到病历质控全覆盖，覆盖不了的区域，往往是医疗质量安全的“命门”。

　　因此，人工质控和机器质控不是在争夺同一块蛋糕，而是在共同做大一块蛋糕。人工质控和机器质控的关系，是战友，不是对手。

　　二是病历质控的初衷与僵化的解决方案之间的矛盾。第二个故事“跑偏了”的病历质控系统，显然是没有深入理解病历质控的初衷，为了解决问题而解决问题，最终按下葫芦浮起瓢，旧问题没得到完全解决，又引发了新的问题，新问题处理不好，带来的后果甚至比旧问题还要严重。

　　从某种程度来说，病历质控就是“找茬儿”。但是，在什么时候“找茬儿”，如何“找茬儿”，都会起到不同的效果。良好的医疗质控应该及时发现并处理临床工作中存在的问题与不足、差错等，给予有效信息反馈，尽最大可能将医疗风险防范于未然，这是一种充满善意的“找茬儿”，而第二个故事中的病历质控方式，初衷可能是好的，但因为把质控的环节选在了已归档病历上，再加上定期通报讲评，与绩效挂钩，惩戒的味道有点儿重，容易出现“效果变异”，最终成了大家维系人际关系和自身利益的一种被动选择，甚至会引发科室和机关之间的对立情绪。

　　三是购买建设意愿与系统卖点之间的匹配度。众所周知，我国医疗信息化的发展主要是靠政策推动的，后疫情时代，如果只是打着“为医务人员减负、为病历质控提质增效”的口号来推广病历质控系统，可能达不到想要的效果，也无法形成购买-建设-迭代的良性循环。

　　在DRGs的大背景下，病历数据的重要性呈指数级上升。以前有种错误的说法，认为于临床工作已经很忙了，病历书写还给临床带来额外的工作负担，病历只是面子，过得去就行，诊疗水平才是里子。

　　那么，在DRGs的大环境下，病历数据向下连接临床系统，向上承载了医保支付体系，不仅关乎医院的面子和里子，还有生存和发展。

　　我们有理由相信，DRGs改革会给医疗信息化行业带来很多积极的变化因素，让各级医疗机构都有主动提升数据质量的意愿，这个时候，病历质控的买点也应该及时调整，往DRGs上靠，对标“AI病历管控，辅助医疗控费”，从数据源头管控病历数据。

　　参考资料：远毅资本唐轶男：DRG支付推行后，AI病案质控将成为「黄金赛道」 | 雷峰网 (leiphone.com) ：https://www.leiphone.com/category/touzi/jhvjVrJZiV3qJuoG.html

　　作者简介

　　李楠，CHIMA青年委员。现从事医院管理和信息化工作。作者观点仅代表个人，纯属技术交流，与供职单位无关。