智慧医院产品观（十二）：病历质控（上）

开篇

　　病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　作为病人接受医疗救治的客观记录，病历的重要性体现在三个方面：

　　(1)医生视角：病历书写，既是临床医师必须掌握的基本功，也是一个医生基本素质的体现。

　　(2)管理角度：病历质量，是一家医院医疗和管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。

　　(3)法律层面：病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

　　病历质量监控(以下简称病历质控)，就是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，通过各种监管行为，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。

　　回顾在不同医院的工作，十余年间，有三件关于病历质控的事让我印象深刻：它们发生在不同的时间阶段，主导和参与者中，既有医院管理者和医务人员，也有医疗信息化公司，大家的出发点都是为了把病历质控这件事做好，做得更好。但故事里的结果，各有不同。

第一个故事：

千份病历大检查

　　将时间拉回2011年，当时我正在读研。期间，我有幸参与了某区域卫生行政部门组织的一项病历检查活动。这项活动依托区域病案管理专委会开展，参加活动的质控专家，都是从周边医院遴选的业务骨干。受检病历则从各医院归档病历库中随机提取。为了提升活动的专业性和复杂度，对于病历的抽取，设置了一些筛选条件，比如：不少于几份死亡病历，不少于几份住院时间>7天的病历等等。

　　在为期两周的活动期间，质控专家需要对近千份病历质量进行打分，区分甲、乙、丙级，结果由卫生部门对外通报。我的任务则是搭建一套技术保障环境，便于专家在电脑端调阅病历，并随时处理专家在调阅病历中可能遇到的技术问题。

　　这次活动对我来说，是一个非常难得的学习机会。期间，我对病历质控有以下三点感受：

　　一是高门槛。通常情况下，写病历是随着患者病情的发展变化一点一点记录，陆续补充的过程，类似于我读研时写论文，有突发灵感或者阶段性收获时，赶紧记上一笔，积少成多，聚沙成塔。

　　而病历质控，则像是一位专业的论文审稿人，站在全局的高度，面对整个论文的框架逻辑、实验设计、统计分析等等，进行综合评判，给出让人信服的答案。这种专业审稿能力，一定是需要经过无数次的全文审阅来形成的。正所谓，神枪手都是子弹喂出来的。病历质控也是如此，只有多年的临床经验积累和超强的业务实力，才能演绎“我的眼睛就是尺”的质控自信。

　　二是高成本。参与这次病历质控活动的专家，都是来自各医院的高年资主任、副主任医师，有些还担任科里的主任职务。他们具备了丰富的临床经验和全科医学能力，可谓是一套质控“全明星”阵容。尽管如此，在面对每一份内容复杂、质量不一的病历时，专家们仍需要逐项审阅，抽丝剥茧，有些细节还要反复核实，个别讨论，才能给出最终论断。这么看来，病历质控本身就是一项工作量大、专业性强、费时费力的工作，即便是各路专家组成“全明星”阵容，在病历质控工作中，也只能慢工出细活，无法兼顾质量和效率，在病历的覆盖范围和类似活动开展的可持续性上，也要画上个问号。

　　三是高价值。位置决定想法。我当时虽然在参与一场病历质控活动，但脑子里还是IT思维。看到这种“人堆人、进度慢、纯手工”的场面，自然会想到用技术去解决问题，把人腾出来，把速度提起来。

　　当时我还想到一个问题，这些专家回到医院后，大都会返回临床工作，而不是像这两周这样，脱产专门搞病历质控。这么一想，医院的日常病历质控，肯定有很多痛点。比如，病历质控的工作量大，质控人员的质控水平不足，具有临床背景的高学历专职质控人员稀缺等等。这些痛点，对技术来说都是很好的机会。

　　不过，当时自己能力有限，只是想到了用计算机去解决问题，以及其中可能会用到的技术点，比如自然语言处理、机器学习等等，但至于具体怎么做，整个技术路线是如何实现的，自己心里也没数。

第二个故事：

跑偏了的病历质控系统

　　时间来到2015年左右，我听到某家医院上线了一款借助机器进行病历质控的产品，瞬间想到了自己在几年前的想法。我带着好奇的心情，专门跑去对方医院参观。

　　简单说，这是一款借助技术对终末病历进行形式质控(主要包括病历时效性、完整性、一致性、错别字等等)的系统。利用这套系统，可以每月对全院临床科室终末病历(出院病历)进行全面检查和通报讲评。

　　这套系统让我眼前一亮。我心想，如果几年前就有这套系统，那质控专家两周的活，岂不是两天就搞定了?

　　事实证明，是我太肤浅了。系统的使用方告诉我，这套病历质控系统经过试用后，已经被叫停了。原因是，形式质控的规则过于简单，内涵质控的功能又没做出来，因此，医生很快就摸清了其中的规则和质控点，逐渐有了应对策略，就像一位老司机知道路上哪儿有摄像头，路过摄像头时，小心点就是了。除外，由于系统是信息科在运维，医务科在负责通报，于是，这两个科负责病历质控的工作人员，成了科室医生重点打听的对象，谁都希望他们在通报病历质控结果之前，对自己提前关照，手下留情，这显然严重偏离了上系统的初衷。

第三个故事：

“水土不服”的病历质控系统

　　时间推进到2019年左右，基于深度学习的人工智能技术出现了井喷，结合国家对病历质量的重视与要求，融入了人工智能技术的病历质控系统开始登场。

　　在参加友邻医院的人工智能病历质控产品讲解会现场，我遇到这样一件有趣的事情：某产品方讲解时提了一句，我们的系统挂在线上，随时可以给大家进行功能演示。听到这句话，院方质控科的工作人员来了兴趣，提议拿几份本院的脱敏病历数据，导入对方的系统进行测试，看质控结果如何。

　　产品方很犹豫，但碍于面子又不好说不，于是硬着头皮接下了这个活。结果，买家秀和卖家秀之间的预期，还是有所差距。院方也委婉地表达了对于产品真实水平的质疑。

　　如何正视这个“差距”?最初，产品方尝试从技术角度进行解释，发现效果并不理想，院方还是坚持自己的观点，认为“货不对板”。后来，产品方灵机一动，换了个说辞：咱们把(病历质控)这件事比作高考，贵院的病历相当于地方卷，我这套系统之前用的训练病历，相当于全国卷。让做了很久全国卷的孩子，突然做一套地方卷的试题，难免出现水土不服。因此，我们需要院方配合，一是多提供一些“地方卷”的题目来训练，二是多向我们反馈“地方卷”的考点(即本院的质控点)，以便我们更好地改善产品。

　　我当时也在场，产品方这段话之所以让人印象深刻，有两个原因：一是讲究语言艺术，将需求方预期和产品方之间的理解差异，缩小到双方均可以接受的程度;二是体现了病历质控发展到人工智能阶段之后，一个很重要的落地点：本地化调教。

　　限于篇幅，本文只讲了3个病历质控的小故事，故事背后引发的思考和讨论，且听下文分解。

　　作者简介

　　李楠，CHIMA青年委员。现从事医院管理和信息化工作。作者观点仅代表个人，纯属技术交流，与供职单位无关。