21、重庆市第九人民医院：从出院随访迈向院后康复管理的一小步经验分享【CHIMA2018案例分享】

重庆市第九人民医院位于北碚主城区内，目前已发展为重庆北部地区最大的医疗中心，年均门诊病人量70余万人次、收治住院患者4万余人次、年开展各类手术万余台。近年来医院确立了“服务创新”的思想，大力发展“互联网+健康”的服务内容，以期在空间上突破医院围墙，将医院服务延伸到家庭；在时间上突破“就诊”的范围，将服务延伸到涵盖院前、院后的全部院外服务，最终实现患者综合健康服务目标。

面对当前行业诸多形式的“互联网+”服务，医院选择了患者院后随访为突破口，将传统的“出院随访”服务升级为“院后智能随访”，目的是提高随访覆盖率，改善患者就医体验，提升患者就医服务获得感，减轻医生护士工作量的同时提高患者服务满意度，并作为强化服务质量、加强服务监管的有效手段。为此，迫切需要解决如下关键问题：

(1) 如何在“尽可能小的医护工作量”和“尽可能好的患者服务体验”之间找到平衡。

(2) 怎么才能充分调动患者积极性，主动配合完成院后智能随访。

(3) 如何通过信息平台精准识别并服务重点人群，如何提高重点人群对医院的忠诚度和复诊率。

(4) 如何有效监管院后智能随访的实际开展情况。

在实现上述目标的基础上，医院将进一步迈向“院后康复管理”，最终实现患者“院内院外一体化、健康医疗一体化”的综合健康管理目标。

经前期电话回访调研432例出院患者意见获知，约33.45%的患者认为离院后的自我护理知识缺乏；约76.30%的患者期望获得方便的咨询途径，可以及时向医护人员咨询康复疑问；几乎所有患者的诉求可归结为期望获得更好的诊疗康复效果，尽量避免病情反复。因此，医院确立了“价值导向、精准识别、任务驱动、多级监管”的院后康复管理服务策略，并建设院后智能随访信息平台提供信息技术支撑，较好地实现了预期目标。

1. 价值导向

“价值导向”是以患者出院后康复需求的“痛点”为目标，设计院后智能随访服务的具体内容，包括康复宣教、复诊提醒、服务满意度调查等三大板块的服务内容，切实解决患者离院康复所期望的服务内容。具体包括：

1.1 建立线上沟通渠道，院中诊疗组在患者离院后继续提供咨询服务。

1.2 根据患者诊断，自动推送健康宣教资料，包括疾病宣教、饮食、运动、生活习惯等。

1.3 主动筛查发现重点患者，主动回访提供专业医疗指导。

1.4 以出院医嘱为基础，建立患者康复的健康日历，包括作息、三餐、用药、康复、监测等每日计划任务提醒，督促患者建立良好的健康生活习惯。

1.5 将亲友作为患者院后康复的重要伙伴，根据患者权限设置和亲友的订阅要求，将院后康复任务和患者执行记录同时传递给亲友，起到自我监督、强化亲情、提升患者院后康复依从性的作用。

2. 精准识别

“精准识别”是指信息系统根据患者健康特征和院后康复管理需求，对患者进行自动分类，以实现自动化、智能化群体管理和个性化健康管理的有机结合，实现“尽可能小的医护工作量”和“尽可能好的院后智能随访效果”之间的平衡。医院通过三个环节建立了出院患者的人群精准分类模型：

首先，选取“精准识别”的信息特征，围绕院后康复需筛选出目标特征。例如需进行重点管理的出院人群，有以下几类呈合集关系的重要特征：

1.1 患者的健康意识，院后康复指导的依从性水平。

1.2 疾病诊疗周期和复诊需求特征，如肿瘤患者。

1.3 自我健康管理质量对最终预后的影响，如糖尿病、高血压等患者。

其次，通过对特征信息的相互关系的分析，建立“精准识别”的人群分类信息模型，涵盖患者的基本健康信息、健康活动周期、疾病特征、特定诊疗活动以及健康环境因素等六个维度，基本覆盖前述影响患者院后康复的绝大部份要素。

最后，根据模型实时筛选目标人群，实现“模型相对固定、人群动态归并”的动态分类目标，以适应患者健康状况动态变化的业务特征，从而进行群体的管理以提升效率。

3. 任务驱动

“任务驱动”是指参与患者院后智能随访任务的各方，包括医生、护士、患者等，均只需执行信息平台自动分配的任务，即可实现智能随访的所有目标，由此实现“最小工作量”和“最佳效果”之间的平衡。患者院后康复任务来源如下图所示：

3.1 患者出院时，平台接口自动导入患者出院病历

3.2 人群精准分类模型自动识别患者，动态归类

3.3 健康任务自动引擎调用健康干预知识库，生成群体任务

3.4 平台结合患者出院医嘱，生成出院患者个性化健康管理任务

信息平台按照患者个性化健康管理任务自动推送给各类执行角色，并根据反馈结果和预设业务规则自动产生下一环节任务，从而形成管理闭环。

对于未使用智能手机、未激活账号的患者，不能通过信息平台接受院后自我健康管理任务，信息平台能识别这类人群，推送电话随访任务给他的在院诊疗责任护士，由护士电话随访，并填写随访问卷。患者自助随访和护士人工随访相结合，实现了出院随访的全覆盖。

4. 多级监管

“多级监管”是指院后智能随访业务中，院级监管、科级监管和自我监管同步开展，切实保障各项任务落实执行。目前平台已建立了一套监管评价指标体系：

4.1 描述指标体系，系统性地描述院后管理业务活动的状况；

4.2 评价指标体系，对院后管理的结果进行评估、考核以检查工作并量化效益；

4.3 预警指标体系，全局性地监测院后管理开展，发现可能存在的不平衡状态和结构性问题。

在独立的指标基础上，设置指标的相关性，必要的对比查看方式，以及需要详情分析报表，这样形成一个完整的相互联系的整体体系，并根据从院级到医护个人不同责任角色的关注重点进行个人观察设置。

1. 患者基础

在“互联网+”的业务模式下，患者及家属的智能手机应用水平直接影响智能随访的使用效果，应用效果最好的应是通过APP和微信服务号激活绑定账户的患者，而我院出院患者年龄分布和账号激活率情况如下图所示。

2. 院后随访覆盖率

目前医院的院后随访工作已全面移至院后智能随访平台，实现了预期目标。现我院出院患者综合随访率已达到98%以上，且随访记录标准化、电子化，利于后续统计分析，挖掘数据。

3. 医护体验

目前我院院后智能随访平台已覆盖全院出院病人的出院健康宣教和专病宣教、满意度调查，部分科室的患者线上自助随访率已达到76.43%，大大减轻了随访工作量，提高了随访数据的客观性。由于平台能够准确及时地推送任务给医生护士，医生护士无需再做随访患者管理和任务管理，院后随访变得更加有序、高效。

4. 患者体验

患者可通过智能终端及时查看个人的诊疗信息，接收个性化的康复管理任务，并可在线咨询自己住院期间的管床医护团队，可切实解决患者离院后在服药、饮食、康复等方面的疑惑，有效提高疾病的康复效果，解决患者出院康复的“痛点”，提升患者的满意度。

自院后平台上线以来，我院的住院患者满意度以每月均2.93%的速度环比上涨。

我院院后智能随访平台上线后，已基本实现预期目标，达到了良好的效果，打下了医院服务模式迈向“院内院外一体化、健康医疗一体化”的第一块基石。后续我院将充分发挥院后智能随访平台良好的开放性与可拓展性，进一步发展慢病居家健康管理、医养结合、专科联盟，对接公卫健康系统，形成以区域中心医院为首的医联体模式，发挥互联网优势，打破信息壁垒，提升服务效率，促进基本公共卫生服务优势化均等化，协助医疗模式转型，助力以疾病诊疗为核心的医疗模式转变为全程、全维、开放、协作的以健康管理为核心的医疗新模式，切实利用“互联网+医疗健康”更好地造福人民群众。

重庆市第九人民医院位于北碚主城区内，目前已发展为重庆北部地区最大的医疗中心，年均门诊病人量70余万人次、收治住院患者4万余人次、年开展各类手术万余台。近年来医院确立了“服务创新”的思想，大力发展“互联网+健康”的服务内容，以期在空间上突破医院围墙，将医院服务延伸到家庭；在时间上突破“就诊”的范围，将服务延伸到涵盖院前、院后的全部院外服务，最终实现患者综合健康服务目标。

面对当前行业诸多形式的“互联网+”服务，医院选择了患者院后随访为突破口，将传统的“出院随访”服务升级为“院后智能随访”，目的是提高随访覆盖率，改善患者就医体验，提升患者就医服务获得感，减轻医生护士工作量的同时提高患者服务满意度，并作为强化服务质量、加强服务监管的有效手段。为此，迫切需要解决如下关键问题：

(1) 如何在“尽可能小的医护工作量”和“尽可能好的患者服务体验”之间找到平衡。

(2) 怎么才能充分调动患者积极性，主动配合完成院后智能随访。

(3) 如何通过信息平台精准识别并服务重点人群，如何提高重点人群对医院的忠诚度和复诊率。

(4) 如何有效监管院后智能随访的实际开展情况。

在实现上述目标的基础上，医院将进一步迈向“院后康复管理”，最终实现患者“院内院外一体化、健康医疗一体化”的综合健康管理目标。

经前期电话回访调研432例出院患者意见获知，约33.45%的患者认为离院后的自我护理知识缺乏；约76.30%的患者期望获得方便的咨询途径，可以及时向医护人员咨询康复疑问；几乎所有患者的诉求可归结为期望获得更好的诊疗康复效果，尽量避免病情反复。因此，医院确立了“价值导向、精准识别、任务驱动、多级监管”的院后康复管理服务策略，并建设院后智能随访信息平台提供信息技术支撑，较好地实现了预期目标。

1. 价值导向

“价值导向”是以患者出院后康复需求的“痛点”为目标，设计院后智能随访服务的具体内容，包括康复宣教、复诊提醒、服务满意度调查等三大板块的服务内容，切实解决患者离院康复所期望的服务内容。具体包括：

1.1 建立线上沟通渠道，院中诊疗组在患者离院后继续提供咨询服务。

1.2 根据患者诊断，自动推送健康宣教资料，包括疾病宣教、饮食、运动、生活习惯等。

1.3 主动筛查发现重点患者，主动回访提供专业医疗指导。

1.4 以出院医嘱为基础，建立患者康复的健康日历，包括作息、三餐、用药、康复、监测等每日计划任务提醒，督促患者建立良好的健康生活习惯。

1.5 将亲友作为患者院后康复的重要伙伴，根据患者权限设置和亲友的订阅要求，将院后康复任务和患者执行记录同时传递给亲友，起到自我监督、强化亲情、提升患者院后康复依从性的作用。

2. 精准识别

“精准识别”是指信息系统根据患者健康特征和院后康复管理需求，对患者进行自动分类，以实现自动化、智能化群体管理和个性化健康管理的有机结合，实现“尽可能小的医护工作量”和“尽可能好的院后智能随访效果”之间的平衡。医院通过三个环节建立了出院患者的人群精准分类模型：

首先，选取“精准识别”的信息特征，围绕院后康复需筛选出目标特征。例如需进行重点管理的出院人群，有以下几类呈合集关系的重要特征：

1.1 患者的健康意识，院后康复指导的依从性水平。

1.2 疾病诊疗周期和复诊需求特征，如肿瘤患者。

1.3 自我健康管理质量对最终预后的影响，如糖尿病、高血压等患者。

其次，通过对特征信息的相互关系的分析，建立“精准识别”的人群分类信息模型，涵盖患者的基本健康信息、健康活动周期、疾病特征、特定诊疗活动以及健康环境因素等六个维度，基本覆盖前述影响患者院后康复的绝大部份要素。

最后，根据模型实时筛选目标人群，实现“模型相对固定、人群动态归并”的动态分类目标，以适应患者健康状况动态变化的业务特征，从而进行群体的管理以提升效率。

3. 任务驱动

“任务驱动”是指参与患者院后智能随访任务的各方，包括医生、护士、患者等，均只需执行信息平台自动分配的任务，即可实现智能随访的所有目标，由此实现“最小工作量”和“最佳效果”之间的平衡。患者院后康复任务来源如下图所示：

3.1 患者出院时，平台接口自动导入患者出院病历

3.2 人群精准分类模型自动识别患者，动态归类

3.3 健康任务自动引擎调用健康干预知识库，生成群体任务

3.4 平台结合患者出院医嘱，生成出院患者个性化健康管理任务

信息平台按照患者个性化健康管理任务自动推送给各类执行角色，并根据反馈结果和预设业务规则自动产生下一环节任务，从而形成管理闭环。

对于未使用智能手机、未激活账号的患者，不能通过信息平台接受院后自我健康管理任务，信息平台能识别这类人群，推送电话随访任务给他的在院诊疗责任护士，由护士电话随访，并填写随访问卷。患者自助随访和护士人工随访相结合，实现了出院随访的全覆盖。

4. 多级监管

“多级监管”是指院后智能随访业务中，院级监管、科级监管和自我监管同步开展，切实保障各项任务落实执行。目前平台已建立了一套监管评价指标体系：

4.1 描述指标体系，系统性地描述院后管理业务活动的状况；

4.2 评价指标体系，对院后管理的结果进行评估、考核以检查工作并量化效益；

4.3 预警指标体系，全局性地监测院后管理开展，发现可能存在的不平衡状态和结构性问题。

在独立的指标基础上，设置指标的相关性，必要的对比查看方式，以及需要详情分析报表，这样形成一个完整的相互联系的整体体系，并根据从院级到医护个人不同责任角色的关注重点进行个人观察设置。

1. 患者基础

在“互联网+”的业务模式下，患者及家属的智能手机应用水平直接影响智能随访的使用效果，应用效果最好的应是通过APP和微信服务号激活绑定账户的患者，而我院出院患者年龄分布和账号激活率情况如下图所示。

2. 院后随访覆盖率

目前医院的院后随访工作已全面移至院后智能随访平台，实现了预期目标。现我院出院患者综合随访率已达到98%以上，且随访记录标准化、电子化，利于后续统计分析，挖掘数据。

3. 医护体验

目前我院院后智能随访平台已覆盖全院出院病人的出院健康宣教和专病宣教、满意度调查，部分科室的患者线上自助随访率已达到76.43%，大大减轻了随访工作量，提高了随访数据的客观性。由于平台能够准确及时地推送任务给医生护士，医生护士无需再做随访患者管理和任务管理，院后随访变得更加有序、高效。

4. 患者体验

患者可通过智能终端及时查看个人的诊疗信息，接收个性化的康复管理任务，并可在线咨询自己住院期间的管床医护团队，可切实解决患者离院后在服药、饮食、康复等方面的疑惑，有效提高疾病的康复效果，解决患者出院康复的“痛点”，提升患者的满意度。

自院后平台上线以来，我院的住院患者满意度以每月均2.93%的速度环比上涨。

我院院后智能随访平台上线后，已基本实现预期目标，达到了良好的效果，打下了医院服务模式迈向“院内院外一体化、健康医疗一体化”的第一块基石。后续我院将充分发挥院后智能随访平台良好的开放性与可拓展性，进一步发展慢病居家健康管理、医养结合、专科联盟，对接公卫健康系统，形成以区域中心医院为首的医联体模式，发挥互联网优势，打破信息壁垒，提升服务效率，促进基本公共卫生服务优势化均等化，协助医疗模式转型，助力以疾病诊疗为核心的医疗模式转变为全程、全维、开放、协作的以健康管理为核心的医疗新模式，切实利用“互联网+医疗健康”更好地造福人民群众。