65、杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心智慧社区建设【CHIMA2018案例分享】

项目简介

杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心（凯卫中心）毗邻江干区钱江新城，位于浙江大学华家池东面，下辖14个社区，总服务人数约5.7万人口。中心先后获得“全国示范社区卫生服务中心”、“全国群众满意的社区卫生服务机构”、“全国百强社区卫生服务中心”、“全国十佳全科专业基地”等荣誉称号。2015年，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东及国家卫计委主任李斌等国家及省市区领导亲临凯卫中心视察并给予肯定。
凯卫中心积极推进家庭医生签约服务工作，全科医生的平均签约量近千，而当时快速有效的完成签约工作以及切落实履约服务保障“签而有约”成为了最大难点与痛点。同时，对于社区管理者来说，如何提高整体医疗水平，如何保障家庭医生的服务积极性，如何对服务的效果进行评估，如何对家庭医生的服务质量进行监督和考核是面临的重大难题。”

基于此，凯卫中心在卓健科技技术支持下，打造了一套智慧社区服务平台，研发并上线家庭好医服务平台，凭借PC端或移动端轻松入驻、快速上线部署、业务系统整合、数据互联互通、统一账号认证、独立运营管理、可视化高效操作、多终端联通、全方位信息展示、定制化统计引擎、专业知识库支撑、客服高效便捷等。用户只需上网注册，即可享受签约等一系列服务，后续还能自主选择更多增值服务。正因为如此，居民就医体验不断得以改善，基层医生的服务效率和能力同步得到提高。

面临挑战和解决方案

1. 提供多渠道签约方式，满足医生签约需要
对于居民来说，家庭医生签约政策了解不透，签约后能得到哪些服务和优惠了解不全，对家庭医生的诊疗水平信任不高。为解决该问题，协助家庭医生快速签约居民、提高签约连续性、对签约居民电子健康档案自动分类，需要支持居民微信自主签约、医生诊间快速签约、医生上门移动签约等多样签约方式。对于签约居民而言，手机点一点，就能找到自己的签约医生，有健康问题就可以及时咨询家庭医生，服务体验不断得以改善，越来越信任家庭医生了。

2. 随访模板方便配置，满足专科随访和服务随访需要
提供灵活的自定义患者，开展满意度调查及随访内容设置模板，实现随访模板专业化，可快速配置随访内容，对专业随访与服务随访进行了完美集成，进而满足凯卫中心和上级医院对于专业随访与服务随访的需要；

3. 智能客服自动匹配居民档案，方便及时了解并更好的服务
在管理与服务签约居民上，面临家庭医生日常工作繁忙的痛点问题。依托家庭好医一体化社区卫生服务平台的“智能客服中心”成立了一支客服中心团队，由沟通能力强、普通话标准又能听懂杭州话的医生助理组成，每天安排客服在线。居民来电自动弹屏，自动显示居民信息、签约医生，并可同时查看居民的历史随访记录、来电记录、健康监测信息、并提供知识库即时查询，中心提供全智能的客服系统及完善的随访服务。

无电话呼入时,根据系统内的签约居民名单及健康状况资料，主动呼出，了解签约居民的需求，签约后服务情况、满意度、知晓率等情况，并记录在系统相应模块，定期进行分析，及时反馈至签约医生并进行团队整改，主动形成签约医生一客服中心一一签约医生的良性循环。有电话呼入时,接听来电，了解居民需求，予以答复。对不能实时答复的问题，转交其他部门处理，需要实时与签约医生通话的，通过一键转移模式转接签约医生，形成智能化互动管理。

4. 居民健康数据随时随地采集，协同健康管理
在居家医养结合穿戴式设备的使用过程中，生命体征数据采集不受区域限制，可在家也可以在社区，通过智能监测终端可以实现对签约居民生命体征健康数据的采集，数据可同步到平台进行检查；

对于不能确诊的患者，家庭医生可以通过家庭医生端向上级医院专科医生求援，上级专科医生通过视频可以进行远程会诊，并可以通过智慧社区服务平台查询该签约患者的历史健康数据和实时检查数据，以确定治疗方案和是否需要转诊。

重点人群通过使用智能终端设备，除了可以享受签约家庭医生团队的健康监护服务外，还可以在家检测自己及亲人的血压、血糖、心电等生命体征，检测结果实时同步到签约家庭医生团队，对于异常的数据，平台会实时显示和报警；对于家庭医生没有及时处理的异常数据，平台会及时通过短信或电话通知签约的家庭医生进行处理。

5、云学院助力全科医生培养
一、持续提升基层模块应用
基于2017年与卓健科技联合研发"医链云学院"平台，不断进行改造升级，以互联网方式，全面探索一个全新的社区医护人员能力提升新模式。利用云学院平台进一步提升全科医师医疗能力、教学能力和社区护理临床能力。

1、提升全科医师医疗能力。一方面全体医护人员在云学院上完成医养服务课程的学习及考核。另一方面平台中引入国际最权威的UpTodate健康顾问，为全科医生的临床决策提供支持。

2、提升全科医师教学能力。从教学工具向内容信息平台转变，由中心全科医生参与录制高血压、COPD、糖尿病、冠心病等慢病的视频教学课件，不断提升中心全科医生的诊疗及教学能力,积极探索一个全科医生同质化培养的新模式。

3、提升护理理论和操作能力。利用云学院平台专设社区护理学习模块，建立适合社区护的理临床操作学习资源库，整合中心社区护理的继续教育、教学及三基考核功能，探索基层护理队伍教学培养模式。
同时，通过云学院，凯卫中心医务工作者能随时随地利用云学院学习并高效完成党建工作，通过“互联网+党建”，助力江干区基层党建大格局的形成。

二、创新健康教育宣传形式
专科宣教、慢病管理等知识库，为健康宣教、居民咨询提供内容。社区医生使用家庭好医一体化社区卫生服务平台的宣教中心定期分类分人群发送健康教育信息，有利于提升居民健康素养，形成良好的自我管理。医生也会定期发送健康问卷，及时收集居民健康信息，掌握居民身体健康变化情况。还能通过在线查看及监测信息及时了解居民健康状况，对于异常者便于及时处理。

同时，针对现有健康教育形式较为单一，普及接受度不高，健康教育难触及的问题，中心与卓健科技公司创新健康教育形式，首创抖音模式健康短视频，围绕国家公共卫生服务内容，提供健康科普教育，提高居民自我健康管理能力和健康素养。

三、延伸远程信息教学模式
针对东部和西部，通过远程教育手段，推广普及实用型适宜技术。中心与榆林市榆阳区航宇路社区卫生服务中心"作为全国第一批东西部手拉手、结对子"单位，在结对的基础上，凯卫中心与卓健科技公司的积极探索，用互联网方式，搭建东西部远程信息化教学新模式。

通过这三大方面的创新探索，凯卫中心的综合服务能力及居民满意度持续提升。截至2017年，凯卫中心家庭医生签约服务签约居民21497人，覆盖率达83.41%。其中65岁以上老年人签约6780人，覆盖率达76.56%；高血压患者签约7553人、糖尿病患者签约2310人，覆盖率均为99%。

全科医生能力提升从来就不是一蹴而就的。在全科医生培养上，既要满足现在社区卫生服务现阶段需求，也要考虑今后的提高与发展。在这方面，凯卫中心把建设优秀的全科医生队伍做为持续重点工作，借助互联网的力量，有机结合线上云教育与远程教育，逐步形成符合社区特色的全科医学继续教育体系，打造让居民愿意来、患者信得过，医生接得住的社区卫生服务中心。