36、联新助力武汉市中心医院建设糖尿病健康管理站【CHIMA2018 案例分享】

近日，国务院办公厅正式印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，其中第一项第一条明确指出，发展“互联网+”医疗健康服务：鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。

为适应糖尿病慢病健康管理新医疗模式发展需要和响应国家分级诊疗和“互联网+医疗健康”发展的政策，该院内分泌科创立“糖尿病健康管理站”，通过糖尿病患者实施药物、运动、饮食、心理等综合管理，探索“医院—社区—家庭”分级管理模式，实现糖尿病防治院内院外、线上线下一体化管理，为患者提供主动、协同、连续、全程服务，打造全生命周期的健康管理服务体系，将慢病管理的理念和分级诊疗的政策精神付诸实践。

图 武汉市中心医院糖尿病健康管理站

该院糖尿病综合健康管理站的MTD综合管理团队由专科医师、专科护士、营养师、运动治疗师、足病治疗师、心理咨询师、健康管理师等组成，为患者提供“多对一”的团队式照护。同时，也有专业的信息化工程师为整个糖尿病线上线下一体化管理平台提供系统技术支持。

入院患者进行综合评估后，健康管理师建立健康档案。实行多对一的诊疗模式：专科医生除了给予药物治疗，还根据每个患者的具体情况开具个性化的运动处方，并在运动治疗师的协助下完成规范、安全的运动治疗；营养师负责为患者制定个体化营养治疗方案；心理治疗师针对患者心理问题，进行心理辅导；专科医师及护士均按课程表给站内患者提供健康宣教讲座，实行学分制管理。

院内管理流程图

健康站管理团队

与以往不同的是，患者在院内的每个阶段的血糖数据不再是碎片化的记录，而是录入联新糖尿病智能管理系统，医生通过该系统，可以随时查看院内患者血糖数据，实时收到异常血糖提醒，并结合患者的其他相关指标，生成患者的个性化血糖目标值，综合判断哪些患者是潜在糖尿病患者，哪些是高危糖尿病患者，之后提示给内分泌医生，由内分泌医生通过电子病历发起会诊申请。实现院内血糖智能化管理，同时这也将作为患者出院后的随诊提供依据。

我国成人糖尿病患病率已达11.6%。研究表明，大部分糖尿病是由不健康生活方式引起，除合理的药物治疗外，其防控、管理更为重要。

该院内分泌科联合周边多个社区基层医疗机构，通过联新糖尿病糖尿病智能管理系统和医互通APP 实现“医院—社区—家庭”分级管理。患者出院后可在指定的社区医院定期复诊，社区医院将根据实际情况指导患者定期到管理站复查，如病情发生变化，社区医院可直接向健康管理站转诊。实现了糖尿病慢病分级诊疗，充分调动了社区医疗资源，减少了三级医院的就医压力，保障患者获得最佳管理效果。

糖尿病患者通过医互通App（患者端）将自我管理数据上传至信息平台，接受健康管理及指导，并可实时与糖尿病综合健康管理站医护人员进行线上互动咨询；医生则可以通过医互通App（医生端）实时查看患者血糖情况，为患者提供个性化的随诊管理，帮助患者更好地控制疾病。实现线上线下全程健康管理，提高了患者的依从性。

胡先生经社区医院转诊至该院糖尿病综合健康管理站，7天非药物强化治疗后，停用胰岛素，仅使用口服药血糖正常。

糖尿病综合健康管理站从2017年4月至2018年4月底，已运行一年多，参加糖尿病健康管理患者已有近1102位，服务范围辐射到武汉市各主城区和新洲、黄陂等远城区。糖尿病综合健康管理站住院患者平均住院日约7.06天，出院时理想血糖达标率100%，患者降糖用药量减少。同时，患者治疗费用负担也有所减轻，患者平均单次住院总费用下降约33.4%，药费占比下降约44.5%。

糖尿病健康管理站目前管辖15家下级医院，约30个医生参与管理，覆盖有6个社区，约10万糖尿病患者。

该院的糖尿病线上线下一体化管理平台由深圳市联新移动医疗科技有限公司研发，是全国首个探索为患者提供主动、协同、连续、全程服务，打造全生命周期的健康管理服务体系。通过和联新合作，旨在进一步优化糖尿病健康管理流程，提升院内院外管理水平，邀约更多地基层医疗机构加入，建立中部地区“糖尿病医联体”，拓宽服务半径，使更多的糖尿病患者受益。