建立实体医院与互联网医疗相结合的整合型分级诊疗模式

　　医疗需求的不断增长与医疗资源的有限性之间的矛盾是人类面对的一个难解之题。建立一个在服务质量、服务可及性和医疗资源投入三方面形成最佳匹配的医疗服务体系，即以相对较低的医疗投入获得较高的服务可及性和质量，是各个国家和地区努力寻求的目标。实践证明，分级诊疗制度可在医疗服务的可及性、公平性、效率与质量以及健康产出等方面获得相对较优的结果。本文通过文献研究、数据分析和案例研究的方法，分析建立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式的可行性。

　　1 分级诊疗需资源、保险和制度三者有机结合

　　分级诊疗制度实施效果较好的国家和地区其医疗资源、医疗保险和医疗制度三者相关政策有机互动，缺一不可。该制度4个核心指标：第一，每千人全科医师数在0.6人以上，执业医师中全科医师占比在15%以上;第二，卫生总费用占国内生产总值的10%左右;第三，有覆盖全民且保障水平较高的医保制度;第四，有法律法规支撑的全科专科分类分级的医疗制度或称全科医师“守门人制度”，就是有严格制度约束下的分级诊疗。

　　2 我国实施分级诊疗制度现状

　　2.1 我国分级诊疗制度尚未达既定目标

　　实施分级诊疗制度，医疗服务供给应呈现“正三角”，即占比最高的常见多发疾病在基层诊治，占比较低的急症、重症在二级、三级医院诊治，占比最低的疑难杂症和危急重症在三级医院诊治。我国医疗机构总诊疗人次不断上升，由2009年的54.9亿人次上升至2019年的87.2亿人次;我国基层医疗卫生机构诊疗量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三级医院则由2009年的12.57%增至2019年的23.62%，医疗服务供给呈“倒三角”，与指导意见设定的“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例需大于65%”的目标相距甚远。

　　2.2 宏观政策尚未形成互动机制

　　根据国际经验，我国建立分级诊疗制度的核心要素未达标。第一，我国全科医师数量不足，且短期内难以改变。全科医师数量是建立分级诊疗制度的“三个支点”之一。2017年，我国每千人全科医师数仅为0.18名，全科医师在执业医师中占比为8.94%，远低于0.6人和15%的水平。基于以下原因，该状况在短期内难以改观。一方面，医学教育属精英教育，长学制是其特点，培养全科医师所耗费的时间长、投入大;有限的医学教育资源决定了在短期内不可能通过加大培养规模增加医师数。2019年我国执业医师数为321万名，每千人医师数为2.29名(按14亿人计)，若以每千人执业医师3人为目标，需达到420万名，缺口近百万。我国目前执业医师年均新增约12.37万名(2010年197.3万，2019年321万人)，若按此速度，从理论上推断至少需10年的时间。加上“5+3”的临床医学培养体制、医师退休、转业等因素，所需时间可能更长。另一方面，全科医师培养与使用严重脱节，因涉及医疗、教育、社会保障机制与激励机制等方面，其解决需要有宏观层面上体制和机制两方面做支撑，这也在短期内难以办到。

　　第二，我国卫生总费用占国民生产总值比例较低。尽管整体呈上升趋势，但与其他国家相比仍存在较大差距。短期内卫生费用提升至10%左右的水平还有一定困难。

　　第三，医疗保险支付平均水平不高，经济杠杆作用不明显。我国采取以经济激励的方式引导居民形成分级就医秩序。由于我国全民医保支付水平不高，经济杠杆的调节效果有限。以广州市职工医保为例，每人每月统筹基金最高支付限额为300元，直接到大医院就诊的报销比例仅比经基层转诊低10%。

　　第四，缺少“首诊在全科”的刚性约束。实施分级诊疗效果比较好的国家均明确全科医师首诊制，该制度在衔接全科与专科服务、分流患者、控制医疗费用方面发挥重要作用。我国目前的提法是“首诊在基层”而非“首诊在全科”，着重强调首诊所在的机构层级(基层)而非首诊的服务内容(全科)，没有体现分级诊疗“分类”和“先全科后专科”的特征。

　　第五，大医院对医疗资源和患者的虹吸效应。在公立医院实施差额拨款补偿机制的政策下，公立医院为追求自身持续发展，有很强的扩大收入动机，加之大型公立医院拥有市场竞争和行政资源配置的双重优势，使得大医院虹吸优质医疗资源，这也连带形成对患者的虹吸效应，使得基层医疗机构长期处于弱势。

　　由此可见，目前我国不仅建立分级诊疗的核心要素未能达到通行标准，也没有建立起医疗资源、保险和制度三者相互协调的运作机制。

　　3 互联网医疗与分级诊疗

　　3.1 互联网医疗药诊店模式案例分析

　　广东省网络医院是公立三甲医院与民营互联网公司的结合体，其提供两种服务模式。一种是医联体医疗模式，通过互联网医疗平台将省级医院与其医联体内的各级医疗机构相连接，形成省、县、镇、村四级纵向联网的结构。第二种模式是基于互联网医疗平台的药诊店医疗服务模式(以下简称“药诊店模式”)，也是本文的案例研究对象。该模式是在零售药店内设置接诊终端接入互联网医疗平台，使零售药店成为可提供专业医疗服务的互联网医院线下接诊点。在药诊店店员的协助下，患者通过接诊终端与医师视频问诊，获得电子处方、付费后直接在该药店取药。这一模式的特殊性表现在：药店没有线下医生也可提供诊疗服务。

　　该模式自2014年10月正式上线至2019年12月共计5年多的运营情况，可得出两个结论。第一，可提供大规模医疗服务。线下接诊点数量逐年增加，由2014年的156个增加至2020年的78769个，线下接诊点覆盖区域由广东省扩大至中国大陆除青海省、西藏自治区以外的29个省级行政区。医生数量总体呈上升趋势。该院的医师团队由医院自有医师和多点执业医师组成，2020年达到1671人。年诊疗人次超千万，2020年总诊疗人次达到7023.89万，日均诊疗人次19.19万人次。医生人日均服务人次呈逐年上升趋势，从2014年的日均服务0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接诊高峰期在12～14时及18～22时，周六、周日接诊次数普遍多于工作日。

表1 某互联网医院线下接诊点数、医生数、日均问诊量

　　第二，就诊者为常见、多发病成年人。该模式接诊患者以青、壮、老年为主，集中于28岁以上人群，其中50岁以上患者占36.34%;28～50岁患者占52.13%，超过半数。该院上线主要接诊常见、多发性、慢性等疾病，其中以呼吸道、消化道等方面疾病为主。对药诊店模式的效益进行研究发现，其可为居民提供高效、便捷、安全的医疗服务，有效满足居民的需求。

　　3.2 互联网医疗两个特性

　　3.2.1形成医疗资源的相对增量。(1)形成医师资源的相对增量。首先，提高单位时间工作效率。借助平台可实现医疗数据信息化、医疗服务流程化，简化大量重复性工作;其次，提高单位时间内工作饱和度。平台使服务不受地理空间限制，减少医师空置时间;再次，增加医生额外的执业时间，医师充分利用业余时间在平台上多点执业，从而形成相对的执业时间增量。(2)形成医疗机构物理空间的相对增量。复诊患者治疗方案明确、病情稳定，非常适用互联网医疗方式，医疗机构通过平台的线上虚拟空间换取线下物理空间，最终在不增加线下门诊空间的情况下，提升门诊服务效率，从而获得物理空间的相对增量。(3)形成医疗资源的倍增效应。互联网医疗跨时空连接的特性，加上以上两点，便可开展大规模的医疗服务，形成资源的放大和倍增。从这个案例可看到，相比2018年我国医院医师日均诊疗为7.0人次，药诊店服务模式2020年每名医生日均接诊达114.85人次，日均服务患者总量超过19万人次，全年累计为基层提供超过7000万人次的诊疗服务，有效地增加了基层医疗服务供给。

　　3.2.2形成全科与专科分类分级协作机制。药诊店线上坐诊医师主要为常见多发病患提供复诊服务，对需要专科诊治的患者，医师可及时将其转诊至线下实体医院诊治;而线下实体医院中需进行康复患者亦可转至互联网医院平台进行复诊和健康管理，即形成了全科与专科分类分级分工协作机制。

　　4 互联网医疗优势在疫情期间更加突显

　　新冠肺炎疫情突发以来，互联网医疗需求激增，在客观上通过互联网医疗方式形成了分级诊疗格局。荆州·广东互联网在自2020年2月29日上线后的18天内，总访问量达到10.16万人次，平均每日服务人数逾2000人次，共为约4万名患者提供互联网诊疗服务。广东省某互联网医院自2～4月的3个月内日均接诊量均超过10万人次。其他互联网医疗平台的服务量也在“疫情”期间快速增长，“平安好医生”日新增用户数是“疫情”前的10倍，“微医”最高日接诊超过28万人次。

　　相比之下，实体医疗机构诊疗人次下降明显。据不完全统计，2020年1～3月，某市各类医疗机构日均担负诊疗人次均下降明显;医疗机构总诊疗人次下降超过4成，其中医院下降达39.32%。

　　客观上形成分级诊疗格局的原因主要有三：第一，实施居家隔离政策。出于防感染和病源隔离的硬性要求，大医院以诊治“新冠肺炎”患者为首要工作，缩减或关闭了门诊服务，线下就医渠道受限;第二，互联网医疗促使医疗资源形成增量并下沉基层。为缓解就医刚需，医疗机构开始以互联网医疗方式提供医疗服务。考虑到基层医疗机构与互联网医院的医疗功能均为常见、多发、慢病复诊服务，其部分业务实质上已分流至平台。分析某市数据发现，基层诊疗人次下降幅度最大，达47.2%;第三，部分地区将互联网医疗纳入医保基金支付范围，如北京、武汉等，支付方式的完善增强了其对患者的引流效果。

　　实际上，通过新冠肺炎疫情，我国就互联网医疗能否形成分级诊疗格局进行一次“社会实验”，其结果证实了此方式有助于分级诊疗实施。同时，某市在医疗机构尤其是三级医院在逐步解除“居家令”后，医院门诊量已恢复至2019年同期的90%，部分医疗机构的服务量甚至已持平，侧面说明了如缺乏“首诊在全科”刚性约束，分级诊疗很难落地。

　　5 政策建议

　　5.1 建立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式

　　针对我国地域广阔且医疗资源相对短缺的现实，建立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式(图1)。该模式将分级诊疗路径分为实体医院和互联网医疗两种方式。实体医院方式是指基层医疗卫生机构、二级医院和三级医院等线下实体机构之间形成的线下分级诊疗路径;互联网医疗方式则是基于互联网医疗平台与设置在基层的线下接诊点和移动端，将医生和患者连接起来，两个路径有机结合，互为补充，形成线上线下(“双线”)相结合的整合型分级诊疗模式。互联网医疗的加持不仅形成医疗资源的增量，提高服务可及性，其规模效应大大降低整个系统的运作成本。

图1 实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式

　　5.2 互联网医疗纳入医保并开放首诊

　　受制于以下两个政策“痛点”，目前的互联网医疗覆盖面比较窄，主要是患常见病、多发病的非医保人群复诊时使用。第一，尚未纳入医保支付范围，患者线上就医不能使用医保，医保复诊患者仍首选实体医疗机构;第二，尚未开放线上首诊，患者需先到实体医疗机构首诊。建议，在视频问诊和医药、医保和处方监管平台接入的条件下开放常见、多发病在线首诊并纳入医保，在门特医保支付试点的基础上，将慢病复诊完全纳入医保支付范围，充分释放互联网医疗的特点和能量。

　　5.3 实行“首诊在全科”政策

　　首诊依赖于医保经济杠杆的调节是分级诊疗制度难以落地的主要问题。要将“首诊在全科”作为分级诊疗的第一要求，并制定相应法规支撑，将弹性选择转为刚性约束。要将医疗服务的分类和医疗机构的层级协调起来，形成“先全科后专科”，由初级到高级的就医秩序。

　　5.4 解决好全科医师培养和使用相脱节的问题

　　目前全科医师是互联网医疗服务的主要提供者。经过规范化培养的合格全科医师是建立全科医师制度和强基层的关键，也是实现“首诊在全科”的前提。加大全科医师的培养力度，从体制的规定性和机制的保障性与激励性两方面解决全科医师培养和使用相脱节的问题，如建立有人数限定的招生制度和有针对性的培养体系、制定适合全科医师的职称评审政策、从制度的角度保障全科医师对更好生活的追求。

　　来源：《中国医院》杂志2021年12月刊

　　作者：魏东海、曹晓雯、冯欣贤、古彦珏

　　单位：广东卫生经济研究院、友德医互联网+医疗健康研究院、广州市第一人民医院、广州市荔湾区骨伤科医院