李大川：公立医院高质量发展的开局和布局

公立医院是我国医疗服务的主体。近年来特别是党的十八大以来，公立医院改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，取得了重大阶段性成效。为提高卫生健康供给质量和服务水平，必须把公立医院高质量发展放在更加突出的位置。在CHIMA 2021大会上，国家卫生健康委医政医管局副局长李大川深入剖析了公立医院绩效改革和高质量发展方向。

以下内容根据李大川副局长演讲内容整理。

医院是我国医疗服务体系中守护人民群众生命安全和身体健康的主阵地，包括日常的医疗卫生服务、突发公共卫生事件的处置，以及其他突发公共事件的处置。在医院里面，公立医院又是医疗服务体系的主体，也是完成日常诊疗服务和处置突发公共卫生事件发挥作用的主体。三级医院，尤其是作为主体的三级公立医院，以有限的医疗资源，为人民群众提供了优质高效的医疗服务。三级医院普遍服务水平和管理水平较高，在为患者提供更好的医疗服务中发挥了很大作用。所以下一步要更好地开展工作必须依靠公立医院，尤其是三级公立医院。公立医院在日常工作中，特别是突发公共卫生事件的处置中发挥了重要作用。以新冠肺炎疫情的处置为例，从去年开始，有3087家医院被确定为新冠肺炎定点机构，6836家医院开设发热门诊，同时230余万医务人员参加防控救治相关工作，340多支医疗队、4.2万余名医务人员驰援湖北等。公立医院做出的贡献有目共睹。

公立医院绩效考核从几年前启动，到现在时间不长，但是考核结果的确对公立医院发展，确保其公益性，调动其积极性发挥了积极的作用。通过2018年和2019年绩效考核结果来看，公立医院发展呈现以下态势。

第一，公立医院的绩效考核“指挥棒”作用越来越显现。比如公立医院考核共有55个指标，其中各个指标都有不同程度的改进。比如病案首页数据项目完整率是99.99%，众所周知，医院数据质量非常重要，要实现医院管理的目标，必须有信息化支撑，首先要对数据质量本身有所把握。对医疗机构而言，绩效考核之后，有关数据质量提升的工作效果比较明显。电子病历评价等其他和信息化密切相关的工作，也是推进医院信息化提升比较好的基础。主要体现在以下方面：医疗服务流程持续优化，这也是我们重点抓的方向；合理用药水平在稳步提升，在这个过程中，委管医院包括一些国家区域医疗中心表现更为突出，体现了在整个医疗服务和医疗管理过程中的领头羊地位。

第二，三级公立医院向高质量发展方向稳步推进。主要体现在以下几个方面：1.分级诊疗制度建设取得阶段性成效，尤其是下转患者增长幅度较大，包括门急诊、住院，都有很多下转现象；2.三级公立医院的出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术占比都有稳步提升。同时医疗技术能力也在不断增强，治疗、安全和效率也在同步提升，反映疾病诊疗能力的DRG组数中位数比上年增加27组。手术中的感染率、死亡率都在下降；3.公立医院内部管理能力以及未来持续发展的能力在增强，运营效率在改善，主要体现在万元收入能耗支出和大型医用设备日常管理中，都有一些很好现象。有些省份在这方面做得比较好，大家可以互相借鉴；4.医药费用增幅也趋于平稳。医药费用跟整个经济社会相同步，肯定有增幅，但是增幅过大，超过人们的承受能力是不行的。通过绩效考核看到医药费用增幅处于比较合理的区间，这个结果是整个医疗卫生体制改革和各个医院发展的结果；5.公立医院的经济状况有所改善，三级公立医院医疗盈余率比较，2019年比2018年的亏损率同比减少了4.77个百分点；6.“两个允许”政策逐步落实。习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出了“两个允许”（编者注：“两个允许”是指允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。），整个医师的日均住院工作负担日趋下降，人员经费占比也有提升；7.人才培养和学科建设继续加强，持续发展机制不断健全，主要体现在首次参加医师资格考试通过率、进修人数、薄弱学科人才队伍建设、科研经费总量等方面；8.公立医院绩效考核的第四个内容是关于满意度，整体医务人员的满意度和患者满意度，都维持在一个较好的水平，也有待提高。

但是，值得注意的是，绩效考核也遇到了一些挑战。

第一，发展不充分的问题逐步改善，不平衡问题仍然突出。从区域看，华北、华东、中南地区以及西南的四川和重庆整体指标比较好，东北、西北、西南地区（除四川、重庆之外）整体偏弱，需要给予更多关注、指导；另外，医疗服务能力、科研项目经费、紧缺医师储备、信息化建设等方面呈现明显的两极分化趋势。信息化建设不仅涉及投入，也关系到整体布局和整体思考安排。因此，医院下一步的信息化建设，关键是围绕公立医院的功能绩效进行布局和考虑。

第二，住院患者跨省异地就医现象仍然存在。当然我们不是消灭这种现象，一些经济不发达地区的百姓到经济发达地区的医院去看病，是必然存在的，这跟经济收入不能完全划等号。不过，针对这一现象，需要在区域医疗中心布置和国家医疗中心安排上进行重点考虑，尽可能减少百姓跨省跨区域就医。当然我们也注意到，省外就医的主要病种，也是下一步在区域医疗中心和医学中心布局时要考虑的。实际上有些病种在当地应该是可以解决的，比如支气管炎、慢性缺血性心脏病等都是目前跨省就医比较多的病种。

第三，运营效率有待进一步加强。由于历史原因，医疗机构在整体效益效率管理方面始终存在比较薄弱的环节，这些年抓了很多，效果有所显现，但整体上和医疗管理相比较，运营效率还有很大需要改进的空间。比如有将近40%的医院资产负债率大于50%，因此下一步完善落实相关政策的任务比较艰巨。同时，很多医疗机构对经济管理的重视程度也没有达到要求，只有不到一半的医院有总会计师，总会计师参与医院的运营管理作用也没得到充分发挥。在持续发展方面，临床带教师资的培养有待加强，整个医师的总量、素质和层次还不能满足当前医疗服务的需要，因此在师资培养方面还有薄弱环节。

第四，内部管理水平有待进一步提高。目前，医院内部管理这一块有待加强，比如在信息化建设方面，还有316家三级公立医院的电子病历应用水平未能达到3级，这是很基本的要求。当然，2020年的评级结果比2019年有所改善，但是还有一些医疗机构没有达到基本要求。在大型医用仪器设备管理和临床用药合理性管理方面，还有很大空间。高值医用耗材收入占比较高，仍有逐年上升的趋势。和患者满意度相比，医务人员满意度还比较低，只有78.76分，医务人员积极性有待进一步调动，这不仅体现在待遇上，还有很多内容需要加强。

日前，国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》），主要提出了在“十四五”期间，包括到2030年甚至到2035年，推动公立医院高质量发展的总体要求。《意见》总体要求是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会的精神，坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，这三个主导是我们未来一段时间整个医疗卫生服务体系建设，尤其是公立医院建设的指导思想。

《意见》强调，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，从去年新冠肺炎疫情处置，到今年河南水灾的影响，包括一些突发事件的影响，要做到平急结合，的确有很多要思考和改善的地方。另外，如何贯彻中医药法，在医疗机构如何实现中西医并重，也是我们面临的不小挑战。

《意见》指出，以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。力争通过5年努力，实现公立医院的发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要求，目标是更好地提供优质高效的医疗卫生服务，防范化解重大疫情和突发公共卫生风险，为建设健康中国提供有力支撑。

当前，公立医院在国家医疗卫生服务体系中占据主导地位，推动公立医院高质量发展应该以其公益性主导的原则。《意见》主要提出了以下几个方面的内容。

1.构建公立医院高质量发展的新体系

第一，打造国家和省级高水平医院，主要是依托现有资源规划设置国家医学中心、临床医学研究中心、区域医疗中心(均含中医)和中医药传承创新中心。同时，还要加强临床重点专科群的建设。目标是集中力量开展疑难危重症治疗技术攻关，开展前沿医学科技创新研究和成果转化，培养高层次医学人才，带动全国医疗水平迈上新台阶。提升省域诊疗能力，减少跨省就医。公立医院新的发展体系包括三级医院、二级医院和基层医疗机构，更上层的就是国家医学中心、临床医学研究中心、区域医疗中心、中医药传承创新中心。这是整体四级布局的安排，和过去三级布局比较，提出了更高的要求。

第二，发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用。我们一直在抓医联体的建设，下一步要更好地发挥公立医院在医联体中的作用，建设优势专业专科，形成特色鲜明、专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局，带动从基层医院到大医院之间的整体效能。

第三，发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用，包括县乡一体化、乡村一体化。目前还有100多个县没有达到二甲水平，希望在“十四五”期间，通过县级医院的努力，和三级医院的支撑帮助，努力使县级医院达到二甲水平。这里面还要体现中医院特色的优势。总体而言，城市地区，主要是三级医院、二级医院和社区卫生服务中心（站），农村地区，主要是县级医院、乡镇卫生院和村卫生室，各有分工，互相合作，解决好总书记提出的“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的指示。

第四，建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系。整个医疗体系建设中要体现医防结合和重大疫情救治体系，是一个很大的支撑。

2.引领公立医院高质量发展新趋势

第一，加强临床专科建设。主要涉及重症、肿瘤等几个主要学科，也是目前跨省就医比较多的学科。同时，儿科、病理等传统上比较弱的学科也需要加强。

第二，推进医学技术创新，尤其是解决卫生健康领域一些卡脖子的领域。总书记讲“国际国内双循环”，我们希望很多问题能在国内得到解决，希望用自身能力解决医疗卫生卡脖子的问题。

第三，推进医疗服务模式的创新。让老百姓既能看得上病，也能看病更方便，符合要求，满足需要，多学科的诊疗模式、责任制整体护理等。还有用药咨询门诊，都是下一步要解决的问题。

第四，强化信息化支撑作用。要想达到上述目标，离不开医疗信息化的支撑。《意见》专门提出，要推动云计算、大数据、物联网、区块链、第五代移动通信等新一代信息技术与医疗服务深度融合；推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设；大力发展远程医疗和互联网诊疗；推动手术机器人等智能医疗设备和智能辅助诊疗系统的研发与应用。

3.提升公立医院高质量发展新效能

提升公立医院高质量发展新效能主要包括健全运营管理体系、加强全面预算管理、完善内部控制制度、健全绩效评价机制等。这些都需要信息化支撑，从而使管理更加精准和精确，也能及时发现在管理上的风险，解决存在隐患。

建立健全绩效考核机制。下一步会在以往工作的基础上，进一步通过绩效考核的方式发挥引领和指导作用，体现公立医院的高质量发展。

4.激活公立医院高质量发展新动力

包括改革人事制度和薪酬分配制度、健全医务人员培养评价制度等，这也是未来几年重点解决的问题，包括外部的政策支持和支撑、深化医疗服务改革和深化医保支付方式改革。

5.建设公立医院高质量发展新文化

《意见》提到了上述内容后，也重点强调了建设公立医院高质量发展新文化：一是强化患者需求导向，一定要坚持以人民健康为中心，看患者有什么需求；二是建设特色鲜明的医院文化，重点强调了弘扬伟大抗疫精神和崇高职业精神；三是关心关爱医务人员。

6.坚持和加强党对公立医院的全面领导

《意见》提到要加强党对公立医院的全面领导，全面执行和落实党委领导下的院长负责制，加强公立医院领导班子和干部人才队伍建设，要求选优配强医院领导班子，全面提升公立医院党组织和党员队伍建设质量，发挥党员带头模范作用。

7.加强组织实施

《意见》最后强调了如何落实推进公立医院高质量发展，包括落实责任、落实投入责任、建立评价体系、总结推广经验等。

以上是公立医院高质量发展当前面临的形势，以及公立医院绩效考核的出发点、落脚点，为公立医院下一步发展明确了方向，以便更好地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。