暨南大学附属顺德医院：远程居家康复服务的实施与探索

近期，国家卫生健康委下发了《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，其中第15条“积极发展社区和居家康复医疗”提到：鼓励有条件的医疗机构通过“互联网+”等方式将康复医疗服务延伸至社区和居家，为有迫切康复医疗服务需求的人群提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务；第19条“加强康复医疗信息化建设”中提到，借助创新发展康复医疗服务新模式等，积极开展康复医疗领域的远程医疗、技术指导等，惠及更多基层群众。我院康复医学科目前正在开展的中风患者远程居家康复服务项目正在采用“互联网+”的方式，针对居家康复中的中风患者来提供远程居家康复训练指导服务。

中风患者可能会留下后遗症。这部分患者需要在家里或者是在社区继续进行下一步的康复治疗，才能够得以恢复。这部分人群，非常迫切需要医生的专业指导，但是中风患者出门不方便，尤其是疫情期间，面对这部分需要长期进行康复治疗的患者，以及他们背后这些焦虑的家人，应该怎么来解决矛盾？为了做好疫情的防控工作，如何减少患者在就医过程当中的可能会有交叉感染的这种风险，同时又能不中断这些患者的康复训练？真正实现防控期间的“康复零距离”。

暨南大学附属顺德医院申报了顺德区中风患者远程居家康复服务的项目，项目后来在顺德区科学技术协会成功立项。医院希望借助“互联网+”的平台，利用远程多媒体信息技术，通过手机APP的应用，能为病情稳定的居家中风患者进行远程康复评定、制定个性化的康复方案、远程视频一对一指导等多种形式的服务，使患者在确保安全的前提之下，居家能够进行专业的、安全的、有针对性的一个康复训练，从而提高患者的肌能康复。 

项目启动后，医院和互联网企业-健而康科技信息服务（广州）有限公司的团队一起合作了 APP的定制和开发，APP主要是由医生端和患者端组成。医生可以通过远程视频的方式为居家的患者提供问诊服务，同时可以进行答疑、在线评估和为患者制定评估报告，以及制定居家康复训练的方案；患者及家属通过患者端APP，可以联系我们的医生，同时可以收看到医生给他制定的“图文+视频”方式的康复训练方案，然后再由康复治疗师进行在线的家庭康复训练指导，这样患者可以足不出户就可以完成医护人员制定的康复训练的任务，同时也可以做到康复锻炼是不间断的。

图1 APP+数字康复云平台系统

医院在2020年8月份完成了产品测试之后，9月份就开始了正式实施。9月份，医院康复医学科针对符合条件的40名患者，由科室医、护、技师团队来组成的一个医联体，对这些中风患者提供远程居家康复服务，最年轻的患者是34岁。在2个月的时间内，医联体成员为这些居家的中风患者制定了80套个性化的电子康复训练方案，同时提供了246人次的线上视频评估、在线图文/视频指导等服务。通过2020年的试点，医护团队人员对远程康复的产品和服务有了初步的认识和了解，今年医院安排了康复治疗师继续进一步优化和改善服务流程与体验，以及如何引导患者开始去认识、安装和使用远程康复服务APP。

医院在院内布置X展架进行宣传，以及由康复治疗师推荐给即将离院进行居家康复的患者和家属下载APP，让他们开始接触和了解远程康复。今年有150位患者下载和安装了APP，康复治疗师为主动提出有需要的患者提供了128人次的线上方式的康复训练指导服务，以及制定了22套个性化居家康复训练方案。通过康复治疗师和患者们的进一步反馈，系统及服务在不断完善和优化当中，为进一步的规模应用打下了良好的基础。

图2 患者端APP

通过前期的应用可看出，年轻患者自我康复锻炼意识强烈，他们主动迫切需要远程居家康复，另外医院发现住院期间功能恢复较好的患者，居家继续采用远程康复的方式，疗效均良好，深受患者及家属好评。前期医护人员服务的都是本院的离院患者，患者对医生的信任度比较高，家属的配合度也高，所以接受了远程居家康复服务的患者都获得了满意的效果和给予了远程方式的好评。目前，医院康复医学科正在策划进一步扩大应用范围， 计划将服务范围从院内的离院患者扩展到来自于互联网的患者，逐步让更多患者从中受益。

图3 远程居家康复院内宣传

以下是康复治疗师为居家患者提供的远程康复服务的图片，均采用手机APP应用的方式来进行。对于医生来讲，通过手机采用线上的方式就可以进行专业的康复指导，也可以通过数字康复云平台系统，为患者制定个性化康复训练方案。这种远程服务，它不受时间、地域的限制；对于患者而言，足不出户就有专业的医生或者是康复治疗师给予他专业指导，避免了以往在家无人指导、康复训练盲目及错误造成的康复效果倒退、康复没有进展的现象，患者的操作方法也是非常简单和实用。

图4 APP应用方式的远程居家康复案例

以下图片是患者对远程居家康复的期待和效果反馈。

   图5 远程居家康复-患者反馈

远程居家康复现在可以做到：

医生：离院不离教，网上可指导

患者：离院不离训，线上可学习

目前，我国中风患者存量已经超过了1300万，每年新发病例超过了240万，每年递增8.3%，而全国康复医学科的床位总数只有27万张。因为床位缺、就医不方便、长期住院康复治疗成本高，绝大部分患者采用的都是居家康复的方式。离院后居家康复无人指导，也造成了患者的康复率低、致残率高的局面。目前除了上门康复、住院康复两种方式之外，患者没有其它选择。

我国康复医疗资源是紧缺的。远程居家康复，为患者提供了一个新的康复选择方式。它应该是未来康复医疗的一个大势所趋，也是疫情中以及是居家康复中患者的比较合适的一种有效的康复形式，因为它既能最大程度上能够保持患者的康复训练效果，同时又能够方便患者家庭，经济实惠、便于实施。

希望更多患者能够来参加远程居家康复的训练，把家庭生活和康复训练融为一体，把家庭康复放在一个最重要的位置。同时，也希望能有更多医院来采用远程居家康复的方式来为离院的居家患者提供康复服务，通过“互联网+”的方式，把医疗机构的康复服务延伸至家庭，它不仅能够提高康复医疗工作者的康复医疗效率，也能够降低患者的康复治疗成本，能够让更多患者及家庭受益。

申报单位：

暨南大学附属顺德医院