长春力推“家庭医生”服务 打通分级诊疗“任督二脉”

“王阿姨，您最近有点儿气血不足吧？”从医药箱里取出听诊器和血压测量仪，吕常鑫俯下身子，一边给王玉凤做检查，一边耐心地为王玉凤分析病情，讲解注意事项，指导服用药物。

“王阿姨，检查来看，你肝气不舒，还心慌，你按照我这个处方开点药，能够改善心肌缺血。”说着，吕常鑫把一张刚写好的处方递到王玉凤手中。

吕常鑫是长春市南关区长通社区卫生服务中心的一名家庭医生。74岁的王玉凤是一名心梗患者，也是长通社区卫生服务中心家庭医生服务团队的签约“客户”。吕常鑫和团队成员全科医生郑嫄嫄、护士长裴雪，经常来到王玉凤家中为老人提供帮助。

签约家庭医生，使民众享有个性化健康服务成为可能，针对个体的无病预防、慢病管控、疾病诊疗也更加精准。家庭医生签约服务正在为“分级诊疗”打开突破口。长春市卫生健康委相关负责人介绍，截至2020年底，长春市760余万总人口(不含公主岭市)中，完成家庭医生签约居民284万人，重点人群签约率约68.4%。

家庭医生是指在社区卫生服务中心或乡镇卫生院工作的临床医师或全科医师。通过签约的方式，家庭医生与辖区居民建立长期的、稳定的契约服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

生病了，一个电话，家庭医生就会立刻上门。一边看病，一边聊天，医生和患者就像老朋友。医疗服务实现了“私人订制”。

“这家庭医生就像是我的健康管家，看病方便了，配药也省心了。”王玉凤说。

家庭医生团队根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括一名全科执业医师、一名护士、一名公共卫生医师等。根据签约居民不同的需求，家庭医生团队对签约居民的健康进行分类管理，包括基本医疗、基本公共卫生服务、预约和转诊服务以及个性化健康管理服务。

疾病预防、健康管理等是家庭医生的“分内事”，他们经常到社区甚至居民家中宣讲健康知识，提供体检服务。家庭医生在日常工作中或入户服务时，便可以和居民进行签约，居民也可以通过手机“吉林家庭医生小程序”主动向家庭医生发起签约申请。

长春市南关区长通社区卫生服务中心党支部书记彰斗斗说，该社区家庭医生签约服务主要推广的是基础服务包，包括给居民建立健康档案，免费接受居民的健康咨询，提供健康知识讲座，发放健康教育资料等内容。同时，对高血压、糖尿病等慢性疾病人群进行用药指导和随访服务。

借助创新社会管理平台，2011年起，长春市南关区便开展了家庭医生“网格化管理、组团式服务”。结合行政社区的网格化，南关区对辖区居民进行“分片包干”式的管理。目前由全科医师、全科护士、公卫人员组成的家庭责任医生团队，已覆盖了该区611个网格。

在长春市大力推行家庭医生签约服务的工作中，“朝阳家医模式”也是颇受认可的创新模式之一。

“现在医生每个月都会来我家两三次，为我检查身体，指导用药，还叮嘱我日常生活饮食上的注意事项。”今年77岁的齐淑云是朝阳区南湖新村小区的居民，十多年前老人患上了类风湿性关节炎，双手指关节肿胀、疼痛，严重影响了她的日常生活。

自从与南湖第二社区卫生服务中心家庭医生团队签订了家庭医生服务协议后，齐淑云一个电话，医生就上门来看病。渐渐地，齐淑云还在签约服务中增加了特色中医服务包，如今，她多年的类风湿性关节炎得到了很好的治疗和缓解，家庭医生为她解决了大难题。

“辖区居民和家庭医生团队签约，可以享有免费的基础服务包，我们还推出了包含中医药特色服务在内的有偿服务包，从初级包几十块钱到高级包百余块钱不等。”长春市朝阳区南湖第二社区卫生服务中心家庭医生团队长李娜告诉记者，有偿服务包根据不同人群类型提供不同服务项目，签约居民只需支付服务收费标准中的部分费用，便可享受超值服务。

据长春市朝阳区社区卫生服务管理中心主任张智慧介绍，2014年，朝阳区在吉林省率先实施了以家庭医生契约式服务为核心的社区卫生服务综合改革，2016年，朝阳区率先在长春市开创试点，打破了社区间的网格化管理，实施开展自由选择家庭医生团队的契约式服务。同时，该区也是吉林省内首家开展家庭医生签约服务绩效考核工作的地区，建立了以签约数量、服务质量、居民满意度等为核心的签约服务评价考核指标体系。目前该区23万人拥有了自己的家庭医生。

健康关口前移，家庭医生签约也开始从治病向“治未病”转变。结合辖区居民的实际需求，该区研发出一些具有特色的团队服务内容。“比如帮助辖区内签约居民制定个性化营养餐食谱，组织活动，指导科学健身等。”张智慧说。

促进大医院优质医生“下沉”，才能让民众在治病保健方面得到实实在在的益处。为了提升社区医院的医疗服务能力和方便辖区居民就诊，朝阳区同区内的吉大一院、长春中医药大学附属医院、吉林省肿瘤医院、吉林省医院等多家三甲医院建立健康联盟，互相签订了双向转诊协议，实现了区域内上级医院下沉社区，社区医生上派上级医院的良好循环模式。

目前朝阳区家庭医生服务团队有60个，团队成员366名，全科医生178名。“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式已悄然形成。

据长春市卫生健康委相关负责人介绍，早在2010年，借着基本公共卫生服务平台，长春市就在5个主城区进行家庭医生签约服务的探索尝试，服务内容是基本公共卫生服务，服务对象主要为建档的辖区居民中重点人群。而后，家庭医生试点遍地开花，这其中就包括南关区家庭医生网格化管理模式，“朝阳家医模式”，还有绿园区普阳社区卫生服务中心的“家庭医生工作站”等。

“分级诊疗”是中国医药卫生体制改革的一项重要内容，而家庭医生签约服务已成为落实分级诊疗制度的主要途径，建立完善的家庭医生签约服务制度不仅有望打通分级诊疗的“任督二脉”，更有助于满足民众对长期、连续健康照护服务的需求。“家庭医生既缓解了大医院人满为患的困境，减少小病大治，有效节约了医疗资源，也大大方便了人们的看病就医。”长春市卫生健康委相关负责人说。

据介绍，接下来，长春市将进一步做实做细家庭医生签约服务，一方面细化签约服务内容，对不同人群实行分类管理、精准服务，鼓励基层医疗卫生机构结合辖区内人群结构和不同健康需求，设计适宜的个性化签约服务包。另一方面优化签约服务团队，将疾控部门人员纳入家医团队中，提高疾病预防控制能力，引导二级以上医疗机构中级以上职称的在职或退休医师，加入到家庭医生团队中，为签约群众提供优质医疗服务。