三级医院评审标准的变与不变

2020年年底，《三级医院评审标准（2020年版）》发布，结束了《三级综合医院评审标准（2011年版）》9年不变的历史。

9年里，三级医院发生了翻天覆地的变化。根据卫生健康事业发展统计公报，2011年三级医院有1399家，到2019年已增长到2548家。实际上，无论是数量还是质量，三级医院都已经进入了新的发展阶段，旧版标准也已不能满足医疗服务管理需要。那么，新版评审标准新在哪？近日，健康报社专访国家卫生健康委医政医管局相关人士，请他们详解新版标准的内在逻辑及背后深意。

国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红表示，30余年来，医院等级成为医院功能、规模、管理和质量水平、技术和服务水平的综合标志，成为反映医院综合竞争力的“金字招牌”。新版标准围绕“医疗质量安全”这条主线，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。

经梳理发现，新版标准共设置了448条标准和监测指标。其中，医疗服务能力与质量安全监测数据部分占了一大半，有240条之多。内容涉及医院资源配置、质量、安全、服务、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等标记医疗质量安全的核心点位。其中，从第11条到第24条，重点围绕医疗质量管理办法进行设计。从第25条到47条，则用20多个条目明确了18项医疗质量安全核心制度。

国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处处长马旭东说，2016年发布的《医疗质量管理办法》是第一部围绕医疗质量管理而制定的部门规章。但是，5年来，各地在执行和操作层面仍然存在不平衡、不充分的问题。同时，从近年来部分大型三级医院发生的重大安全事件来看，无一出于18项核心制度之外。所以要从基础质量安全出发，从点滴做起。希望通过医院评审标准的杠杆作用，激励医院围绕医疗质量安全内涵推进体系和机制建设。

针对具体指标，马旭东透露，今年将公布2021年度全国年度质量安全目标，希望通过评审推进我国医疗质量安全改进目标的实现。在医疗安全指标方面，重点纳入了32项医院获得性指标，比如手术患者术后肺栓塞发生例数和发生率。据了解，国家层面连续5年对这些指标的监测发现，很多三级医院、二级医院都没有明显改善。“因此，把32项安全指标全部纳入了医院评审中。”

单病种质量控制指标在新版标准中单独占据一章。据了解，标准涉及的51个单病种的质控指标信息平台已全部上线。不过，“有不少省份仍然不能很好地实现两级平台注册数据对接。未来，平台数据会成为省级卫生行政部门推进医院评审目标重要的数据基础。如果单病种数据拿不到，那么评审工作就不能落地。”马旭东说，新版标准还重点强调了新冠疫情常态化防控，尤其是对预检分诊、发热门诊设置、医院感染流程管理等内容做了比较多的增补。

新版评审标准特别强调，要遵循级、等分离的原则。

事实上，级、等分离并不是新政策。“医院是三级还是二级，在‘出生’的时候就已经确定了。”马旭东说，1989年，原卫生部发布《医院等级管理办法（试行）》，提出医院按功能、任务不同划分为一级、二级、三级。各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等。同时强调，医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。

《医疗机构管理条例》也提出国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价，而不是对规模、级别进行评价。“也就是说，医院级别是基于区域卫生发展规划划定的，而医院的等次是基于周期性评审结果确定的。新版标准依然坚守这个原则，而且要重点强调。”马旭东表示。

郭燕红强调，要继续坚持并强调科学制定区域卫生规划的重要性，与规划部门密切合作，以区域实际医疗服务需求为依据，合理配置医疗卫生资源，科学确定不同级别、类别医疗机构的数量和功能定位，突出卫生规划的引领作用。

如何判定等次？此次给出的规则建议是，总分和现场检查部分得分相结合的方式。判定相应等次必须同时满足两个条件：一是各省分别划定甲、乙、丙等的分数线，比如总分1000分，可以划820分、780分，各省根据实际划定；二是现场检查部分评定情况，其中判定为甲等的现场得分不能低于90%，判定为乙等的现场得分不能低于80%，认为丙等的不能低于70%。

马旭东解释，因为现场检查涉及依法依规执业，所以相应的分数不能低。“如果低于各省划定的平均分数线，或者现场检查部分得分低于70%的，要判定为不合格，按未定等管理，延期再进行评审。”

在等次管理上，新版标准中设置的评审前置条款“威力”很大。对于发生重大医院感染事件，造成严重后果的；应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作的；医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件（≥3 人/起），造成重大社会影响的……新版标准明确，医院在评审周期内发生以上情形的，延期一年评审。延期期间，原等次取消，按照未定等管理。

“由主观定性为主向客观定量为主转变。”新版修订说明中的这一句很亮眼。

“日常数据可以替代现场检查的条款，不再用实际评审的方式进行。”马旭东表示，旧评审模式更多以现场检查、主观定性和集中检查为主，新的评审模式主要是以日常行为、客观指标和定量评价为主，辅以现场检查，是定性与定量相结合的方式。之所以这么设计，主要想实现两个目标：一是引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；二是尽量减少主观评价的偏移，增强结果的客观性。

医疗服务能力和质量安全监测数据是新版标准中占比较大的内容，背后需要大量的数据支撑。针对有人担心的数据收集能否实现问题，马旭东说，“为了实现以数据为主的评审模式，我们已经积累了5年，目前的相关系统可以满足数据采集。比如2015年建设的、已连续6年收集数据的国家医疗服务与质量安全数据报告系统，目前每年度大约有8000家医院上线报告相关指标数据。另外，还有医院质量监测系统、各省级医疗技术临床应用管理信息平台、国家单病种质量监测平台等”。

记者发现，新版标准的相关章节中特意注明了数据来源的渠道。

“并不是所有的指标都需要在各省评审标准中予以体现。希望各省在制定本省数据收集范围时，考虑6个原则。”马旭东说。这6个原则包括:一、维度全面。在选择医疗服务和质量安全数据指标时，要囊括质量、安全、效率、运行等多个领域，不能有所偏颇。二、专科均衡。对综合医院而言，评审标准中提到的主要专业、重点病种和技术要尽可能纳入；对专科医院，重点围绕专科医院的专科特点及一些重点病种进行遴选。三、基础优先。由于各地数据基础不太一致，建议优先选择本省数据基础较好的指标。四、体量适宜。指标数量要控制在适宜，但是原则上不能低于国家版标准的60%，充分考虑可操作性。五、重点突出。尤其是开展人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构参与评审时，相关指标必须纳入评审范围。六、动态调整。各省可以根据管理工作需要，适当增加相关指标。

新版标准强调，医疗服务与质量安全数据的评审范围是全周期，而不是最后一年的数据。也就是说，从上一轮评审结束到新一轮评审开始，4年乃至5年的数据都要纳入评审范围。“所以，日常管理好才能在评审中获得优异成绩。”马旭东介绍，下一步将建立三级医院评审信息登记平台，通过信息化手段加强对医院评审的事中事后监管。希望通过这个平台实现4个功能：一是三级医院评审工作备案；二是实时展现周期性评审情况；三是提示预警，对医院评审的工作节奏发挥提示和预警的作用；四是公开与社会监督，未来要跟医疗机构的电子证照系统进行衔接，也会对社会开放一部分医院评审的过程性材料，加强社会监督。

郭燕红特别指出，各地要将社会办医院纳入医院评审工作范围，鼓励社会办医院参加医院评审，引导社会办医疗机构不断加强质量管理和内涵建设，提高服务水平和行业信誉。