彭建明：实施无纸化病案是对医院信息化一次很好的检验

在无纸化病案实施方面，新疆自治区人民医院进行了实践。

我大学毕业后在新疆自治区人民医院已工作20多年，主要院领导换了三届，每届院领导都很重视信息化，并且后任领导都会在前任领导打下的基础上，持续投入和发展信息化。我认为这是我们医院信息化发展的最大动能。在历届领导支持下，我们医院的信息化也取得了较好的成绩：2016年我院通过了国家六级电子病历；2017年通过国家等保三级；2019年通过了互联互通四级甲等测评；2018-2019连续两年艾力彼HIC排名位列20名。

中国医院信息化发展了30多年，很大程度上推进了医院的快速发展，信息化也成为国家医改政策落地的重要手段。医院信息化发展到今天，几乎再没有一个三甲医院的院长会否认信息化的重要性。那是不是医院信息化各方面都已经做的很好了呢？当然不是，无纸化病案系统就是其中的一个薄弱环节。当前无纸化病案系统主要有以下两种：

1、简单无纸化病案系统

这种系统主要是通过人工扫描或者翻拍归档的纸质病历，形成PDF文件，通过一个应用系统实现患者信息和病历PDF文件的管理。这种系统也叫病案数字化，它简单易行，最大的成本是人工扫描费，一家出院量15万患者的三甲医院，一年的扫描费用大约在50万以上（不算后台存储，服务器费用）。这种系统最大的好处就是病案复印不用人工再去找纸质病历复印，可以直接打印病历，节约了时间，提高了效率。但这种系统并没有给临床医护人员带来太大好处：医生还要打印纸质病历，护士还要送病历，打印机耗材和纸质没有节约，医护人员的时间没有节约，病案的库房没有节约，在病案流转过程中容易丢失病历页。

2、全流程无纸化病案系统

这种系统贯串住院患者的所有医疗环节，系统实施的目的是改造优化现有的病历管理流程，消灭纸质病历：医生不用再打印纸质病历；护士不用再送纸质病历；病案科也不用再找库房存放纸质病历，不再会为纸质病历丢一页而烦恼；为医护人员节约大量时间，提高工作效率。病案科的工作重心可以投入到编码、提高病案质量等核心业务上。这种病案无纸化也可以节约大量资金，我估算过一家15万出院患者的三甲医院，一年围绕纸质病历投入的资金在300万以上，这只包括打印机、硒鼓、纸张、电费、库房、病案翻拍等，其中医务人员付出的时间和劳动都没有计算在内。既然有这么多好处，怎样实施好全流程无纸化病案系统？主要包括以下几个部分：

（1）电子签章是实施无纸化的重要保障

《中华人民共和国电子签名法》，其中第十三条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：

（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；

（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；

（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；

（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

第十四条中，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力

医院信息系统中医护人员电子签名和患者电子签名的合法、合规并且适合医院。这是全流程无纸化病案的重要前提条件。

（2）需要从所有生产病案的信息系统抽取数据生产PDF

医院产生病案的业务系统众多，有HIS、EMR、PACS、LIS、输血、手麻、重症、心电等系统。全流程无纸化病案系统需要从每个系统抽取数据生成PDF，这就要各个厂家做很好的配合。

（3）单机检查系统报告无纸化

越是大的三甲综合医院，单机检查设备和治疗设备越多，这种设备大多没有实现信息化，如何解决这些设备报告无纸化也是一个难点。

（4）患者或家属知情同意书电子签名

三甲综合医院知情同意书很多，都需要患者或家属签名，这一块工作量也比较大，需要电子病历厂家和无纸化厂家配合解决。

（5）无纸化病历完整性保证

无纸化系统从各个生产系统抽取数据，或者从各个单机系统获得报告PDF文件，最终生成完整的电子病历PDF文件，这一步工作非常重要，因为产生电子病历文件的系统多、设备多。无纸化病历系统必须保证通过无纸化病案系统生成的电子版PDF病历文件，没有缺失是完整的。

（6）找一家好的合作公司是项目成功的关键

国内做这种全流程无纸化病案的公司不算太多，做这样的项目需要公司和医院一起沉下心来，认真去做，并且还不能太急于求成。

我院在2019年10月份完成了该项目招标。我对这个项目充满了信心，因为我院信息化基础不错，各部门配合也不错，应该会比较顺利完成项目，但实际情况是项目实施至今已经有8个月（疫情耽误两个多月），全院86个病区基本完成49个病区实施，还有37个病区没有实施。

1.我院电子签章基础较好，在2013年实施六级电子病历项目，全院医护人员、医技人员3500多人全部实现了KEY盘方式的电子签章。这次我们又采购了CA公司的信手书系统软硬件，实现患者知情同意书电子签章。

2.无纸化系统从各个厂家抽取数据生成PDF文件，由于我院有集成平台，大部分系统对接都是通过集成平台完成。其余各个生产系统改造和集成平台改造也有相当的工作量，我们招标合同中包含了这部分费用，我们医院一直以来都和各家公司有不错的合作，这部分也基本顺利。影响项目进度的主要原因是，我院信息系统还不够完善。主要体现在以下方面：

（1）重症监护系统没有实施完成

我院急救中心重症监护室加上各个科室的二级监护室，大约有300张床的重症监护系统正在实施。大量重症患者病历还基本都是手写病历，这部分需要大量的翻拍，极大的影响了无纸化项目的质量和工作效率。随着重症项目的完工，这个问题也将得到完美解决。

（2）手麻系统术前访视系统正在招标

无纸化项目剩下37个病区，基本都是外科病区。外科手术过程中有个麻醉医生到病房术前访视患者的过程。计划是利用病房的医生工作站，增加新功能，完成此项工作。实践证明此做法不能满足实际工作需求。经过调研和需求分析，计划采购基于平板电脑移动手术访视系统，完成此项工作。

（3）医生查房系统正在实施

无纸化病案系统实施后，纸质病案消失了。为了解决医生查房，我院配套采购了基于手机的语音查房系统，非常方便，深受广大医务人员喜爱，但是部分医务人员还需要一个适应过程。

3.医院没有实现信息化联网的单机检查设备和治疗设备非常多。这部分报告单也是医院病历的一部分，必须实现无纸化。公司开发了单机报告无纸化小程序，单机报告通过小程序自动生成PDF电子报告，并且上传到无纸化病历系统中保存。

4.三甲综合医院有大量的知情同意书需要患者或患者家属签字，这部分通过电子病历厂家和无纸化公司合作，并且使用CA公司的信手书系统，完成了知情同意书的电子化。患者使用信手书设备，通过签字+指纹方式完成了知情同意书电子签章。

5.通过医生开具的检查和治疗医嘱，检查无纸化所有报告是否完整。系统在多个环节，反复验证无纸化病案病历内容完整，没有缺项。另外医生修改电子病历必须要保证无纸化病案能及时同步修改。

医院信息化程度越高，无纸化病案项目越容易实施。无纸化项目是一个庞大的工程，我们准备了三年，曾经认为考虑了所有细节，但是在具体实施时，还有很多细节没有考虑到。找一家好的合作公司非常重要，我们和公司签订了合同，由于病案无纸化是一个新系统，没有太多经验可以借鉴，很多细节都没有包含。公司希望通过我们医院完善他的产品，几乎所有新需求，公司都愿意免费开发。无纸化项目在实施初期，没有脱纸之前，无纸化病案系统和纸质病历系统要并行，医生工作量比较大。这时候医院层面、医务部、科室主任的支持非常重要。无纸化病案形成加密带水印归档文件后，不允许再修改。这也是国家规范电子病历的要求，也会有个别人不适应。

无纸化病案是医院信息化发展到一定程度的基础上，对现有业务工作流程优化、组织重建后形成的一种工作模式和管理模式。表面上反映的是技术问题、管理问题，实质上是对电子病历的认识问题。

只有管理人员、临床医护人员、工程技术人员都认识到电子病历的无纸化这一新的工作模式和管理模式，带来的病案规范，工作效率和质量提高，大家才能自觉遵守病案管理制度，共同推动病案无纸化的发展。