梁志刚：宣武医院处方前置审核应用实践

当前，国家对药品的全流程管理、点评、审核等提出了很高的要求，因此医院药品的信息化应用迫在眉睫。经过探索，首都医科大学宣武医院在药品信息化方面有了非常成功的实践。在CHIMA 2019大会上，宣武医院信息中心主任梁志刚分享了医院的临床用药处方前置审核应用。

以下内容根据梁志刚主任的演讲内容整理。

药品审核是医院药品管理很重要的环节，也是保障医疗安全非常重要一步，这项工作不仅是医院评审所需，更多的是临床质量安全的要求。

简单汇报一下宣武医院的情况。我院全称是首都医科大学宣武医院，是首都医科大学直属的三级甲等医院，以老年医学和神经科学为主。我院的日均门急诊量为11454人次，年出院量为50012人次，年手术量为3.8万人次。

我院的信息化建设从上世纪90年代启动，到目前建设了信息集成平台，构建了患者服务体系、分析决策体系等，对医院门诊就医流程进行了再造，方便患者就医。我院虽然面积不大，但是门诊量很高，每天开出一万张左右的处方，而发药窗口只有7个，药师在狭小的空间内忙着拿药、发药等，每天工作8个小时，可以用疲于奔命来形容，没能发挥出他们真正的专业能力。基于此，我院决定转型药品审核方式和流程。

长期以来，处方（医嘱）事后审核存在以下痛点：处方（医嘱）问题事后（患者缴费后）干预，成功率低，存在安全风险；处方（医嘱）问题更正过程繁琐，患者、医生不满意、不配合。

实施处方前置审核的难点主要体现在以下三方面：处方量大，药师审方时间短，审核效率低；药师审方能力及审核标准不统一，发现问题有限；处方审核缺少标准知识库，过度依赖审方药师个人知识储备。但是如果采取前置审核的方式，希望每张处方都得到审核，也不现实。从2017年开始，我院考虑到这个问题更多是药学的工作，因此把合理安全用药放在药物管理的首位。这其中，最难的是门诊用药问题，因为它的随机性很强。

为确保门诊用药的安全性，我院梳理了采取前置审核方式后患者用药安全管理的流程，使合理用药的流程常态化：医生开具医嘱，提交系统进行审核；如果医嘱不合理，系统会将之返给医生，由医生修改为合理医嘱；如果医生不修改这份医嘱，相关信息会转到药师工作站，前置审核药师一定会参与到临床用药工作中，与医生进行沟通，请他们修改为合理医嘱，并在系统内提交；如果前置审核药师和医生沟通后，医生仍然拒绝修改，那么需要在系统内注明原因，以便将来回溯，此时系统会强制生成医嘱；如果前置审核药师判定为用药错误，那么药房可拒绝发药。

处方前置审核主要有以下三个目的：处方审核关口前移，优化患者就诊流程；规范医生处方行为，确保患者用药安全；有效节约医疗资源，降低问题处方成本。

处方前置审核系统具有以下四点功能：医师端实时审核、药师端前置审核、发药端实时审核和药师端事后点评。通过这四个环节，做好药物审核闭环管理。其中，医师端实时审核，是指医生在保存处方时进行系统审核，用药不合理弹出不合理原因，此时有两个选择，修改医嘱或者发送给药师审核，在发送给药师时勾选原因，填写说明；药师端前置审核，是指药师进行处方（医嘱）前置审核，如同意医生的处方那么系统会生成有效医嘱，如果拒绝医生的处方则由系统返回给医生修改；发药端实时审核，是指当医生和药师都疏忽了对处方的审核时，由发药药师在系统内审核处方；药师端事后点评是指前面审核完成后，由系统进行点评，由此节省了药师的大量时间。

我院设置了医嘱前置审核专岗药师，由他们在线进行审核，向医生提出用药建议。这个岗位真正做到了药师指导临床用药工作，充分发挥了他们在用药合理性中非常重要的作用。我院的处方前置审核系统除了设置药品知识库外，还做了很多系统间的集成，实现了合理用药系统与业务系统之间的交互。比如患者有过敏史，药师在系统内可查询到。药师把患者的年龄、身高、体重、是否过敏等信息输入系统内，可算出患者的体表面积，从而准确计算出患者的用药剂量和最佳给药途径，由此实现精准医疗，保证患者得到最好的治疗效果。

处方前置审核系统还会对连续用药的量进行提醒，达到药物不良事件警示的目的。由于人的身体差异性非常大，在正常药品范围内合理用药，对不同的人也有不同的效果。比如AKI（急性肾损伤）有两条标准：48小时内血肌酐增高≥26.5μmol/L；7天之内，血肌酐增高至≥基础值的1.5倍。如果患者连续几天用某种对肾有损伤的药物，血的肌酐上升到临界值范围，就认为肾被损害了。因此，我院的处方前置审核系统后台配置了参数以警示医生。

我院门急诊自2017年5月开展处方前置审核至2019年7月初，系统审核处方181万张，医生平均主动修改率达到87.33%，前置审核有效提高处方合格率至5.99%，保证了患者的用药安全。同时，住院医嘱的前置审核也得到了不断改进，医嘱合格率显著上升。

处方前置审核系统有效保障了我院门急诊和住院的用药安全。它不仅是一个单独的合理用药系统，而是真正实现了与临床业务、药师工作的密切结合，实现了药品安全管理真正的闭环，打通了医生和药师之间沟通的环节，让药师融入到临床用药工作中，真正发挥了他们指导临床用药工作的价值。该系统一个更重要的作用是保证了患者安全，保障了医疗质量，真正发挥出了信息技术改善医疗服务的优势。