互联网医院发展难题：不易申请的“身份证” 难以对接的医保

近日，上海徐汇“云医院”领到了属于自己的“身份证”，这也是上海市首家获得互联网医院牌照的公立医院。此外，3月18日，互联网巨头百度出资1000万元，成立银川百度健康互联网医院有限公司。

近年来，互联网医疗得到了快速的发展。据了解，仅2019年1月至11月份，我国已建成互联网医院数量达到148家，是2014年至2018年5年间互联网医院建设数量的总和。

去年年底暴发的新冠肺炎疫情，又一次催发了互联网医疗的风口。整个互联网医疗行业在疫情期间开展了大规模的咨询和义诊，对用户进行了一次很好的教育，互联网+医疗发展进入新阶段。

2018年9月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合制定的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》等相关规定，互联网医疗包括但不局限于互联网诊疗、互联网医院及远程医疗，并对互联网医院给予了明确定义。

“互联网医院”是指以实体医院为依托，以复诊和常规咨询为主，集问诊、处方、支付及药物配送为一体的一站式服务平台。诊疗范围以慢性病和部分常见病复诊为主，并且严禁首诊。

互联网医院现存形式有两种，一是实体医疗机构的互联网医院，即单个线下医院成立的线上医院；二是依托实体医疗机构独立设置的互联网医院，即由众多线下医院、第三方医疗平台共同搭建。由政府介入，依附于线下医院，大量招募来自全国范围内的具备丰富经验的医生，实现医疗资源重组。

例如，好大夫在线属于独立的互联网医院，它由互联网企业搭建互联网医疗平台，在此基础上，政府审核授予互联网医院营业牌照，企业通过注册奖励及分成机制引导医生个人入驻，形成独立的互联网医院。

2019年，健康界研究院对83家已建成互联网医院的调研结果显示，取得互联网医院牌照和尚未取得互联网医院牌照的占比分别为51.8%：48.2%。即接近一半已建的互联网医院，尚未取得互联网医院牌照。

按照规定，互联网医院的举办必须依托实体医疗机构。已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可申请将“互联网医院”作为第二名称；新申请设置的医疗机构，可同步申请将“互联网医院”作为第二名称；第三方机构可依托实体医疗机构申请，独立设置互联网医院（设置主体应当是独立法人单位，互联网医院执业地址为所依托实体医疗机构的执业地址）；合作建立的互联网医院，合作方发生变更或出现其他合作协议失效的情况时，需要重新申请设置互联网医院。

“在中国现行的医疗政策法规下，各地互联网医院发展存在差异，这与各地的政策及推进程度息息相关，如各省份进行互联网医院监管平台的建设、颁布支持互联网医院的发展政策、细则等。”北京领创精准医疗公司的相关负责人告诉法治周末记者。

法治周末记者了解到，自2018年互联网医疗新规出台以来，各个地方陆续出台了互联网医疗监管的配套文件。例如，山东省于2018年11月上线运行了“山东省互联网医疗服务监管平台，12月，山东省卫生健康委员会正式批准山东省立第三医院加挂“山东省立第三医院互联网医院”第二名称，这家医院也是由微医参与共建的。同批获准的还有山东省立医院、青岛大学附属医院。

同时，一些互联网公司加紧申请互联网诊疗牌照。2019年7月24日，众安宣布获得互联网医院牌照，并首次公开众安互联网医院的新布局。8月5日，搜狗第二季度财报披露，搜狗已经取得互联网医院牌照，获准通过互联网开展诊疗服务。

“互联网医院的资质申请比较难，我们一直都在向北京市有关部门申请，但一直没能拿到牌照，所以，公司虽然具备发展互联网医院的实力，但目前也只能做健康咨询业务。”北京领创精准医疗该负责人表示，目前来说，互联网企业要想获得互联网医院的牌照，必须得有一家医院，不管是自建、收购的，还是挂靠医院取得资质的；能提供网上诊疗的服务能力，远程会诊、电子处方、药品配送等；还需要地方政府不反对用互联网医院的名称，并且自觉接受监管。

3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合挂网《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》（以下简称《指导意见》），指出将符合条件的“互联网+”医疗服务费纳入医保支付范围。

根据《指导意见》，互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人可享受医保支付待遇。医保部门加强与互联网医疗机构等的协作，诊疗费和药费医保负担部分在线直接结算，参保人如同在实体医院刷卡购药一样，仅需负担自付部分。

据了解，在国家层面文件出台之前，武汉、浙江、天津、江苏、上海等地已发布通知，表示将在疫情期间，试水将互联网诊疗纳入医保支付范围。

例如，陕西省医疗保障局、陕西省卫生健康委员会近日联合出台政策，将陕西省12家三级医院开展的互联网诊疗服务纳入医保。

上海市医保部门推出“医保12条”措施，支持“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付。

武汉市医保门诊重症（慢性）疾病定点零售药店扩大到50家，支持“互联网+医疗服务”纳入医保支付，此前已经采取了“将本市新冠肺炎患者及疑似患者救治所需要的药品和诊疗项目全部纳入医保结算”的8条措施。

事实上，2019年8月30日，国家医保局就下发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》医保发〔2019〕47号文，明确“互联网+”条件下的医疗服务仍是医疗服务，基本适用一般性的原则和政策。

针对价格机制，文件要求对公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，主要由医保部门对项目收费标准的上限给予指导；非公立医疗机构价格实行市场调节。此外，医保支付政策明确，对线上线下项目实行平等的支付政策，为互联网医院的线上医疗服务价格和医保支付开辟了政策通道。

“线上诊疗和网上购药一直得不到医保政策的支持。47号文发布以来，业内反响也一般，动作和改变并不大。究其原因，大都认为是由于医保控费，各地医保‘对基金捂得都很紧’，所以下发后，各地未见有实质性的落实。”北京领创精准医疗公司方面表示。

对此，资深行业专家邵清则表示，47号文并未涵盖线上购药医保支持的部分，主要指的还是“互联网+”医疗服务与医保基金进行对接。与丁香园、京东等线上诊疗、医药电商平台医保支付可以直接医保报销，还不是一回事，报销的费用来源还是医院的医保额度。

而现行《指导意见》，对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。这是一个值得互联网医院兴奋的消息。

但是，值得注意的是，医保仍未完全放开。《指导意见》明确指出，报销领域主要为“常见病”“慢性病”和“复诊服务”，其应用范围并未扩大到全部范围。

“互联网诊疗是一个系统性的行为，涉及医疗、医药、医保、支付等一系列问题，不同环节需要打通互联，任何一个环节缺失或不完备，都会影响医疗机构的正常运营。如何打破互联网诊疗服务相关环节的业务壁垒，实现互联互通和信息共享，是互联网医院实现加速发展亟待解决的问题。”集家医疗创始人张礼立在接受法治周末记者采访时说。

随着互联网医疗市场激增，互联网医疗监管方面也存在很多问题。包括互联网医疗准入机构多散乱；互联网医疗的经营范围不完善；诊疗流程不规范，患者电子病历缺失，医生违规开具电子处方；医患管辖权冲突，纠纷责任认定困难；线上收费随意，医疗保险推进受阻等问题。

“国家强调互联网医疗不得对首诊患者进行确诊，但是在线上诊疗，如何定义复诊？如何确定病人为复诊病人？互联网医疗管理办法中提及的常见病和慢性病的界定标准究竟是什么？目前都缺乏相应的细节化法律法规。”张礼立说。

法治周末记者了解到，互联网医疗收费差异较大。以好大夫在线定价情况来看，从免费到几元乃至上百元不等。虽然已经有很多城市探索制定互联网医疗收费体系，但收费标准难统一、报销标准待完善等问题依然存在，在国家出台收费与报销标准之前，在线医疗服务价格可能会呈现“百花齐放”的业态。

网上医疗信息良莠不齐，互联网医疗也会引起新的医患矛盾问题。入驻阿里健康平台的河南省中医院某医生在接受采访时表示，虽然“互联网+医疗”实现了医疗服务的去中心化，改进了就医流程，患者和医生能够直接快速交流，但这只是有利于解决医患信息沟通问题，却无法提高医疗服务性价比，无法让医患双方真正感到满意，无法避免医患矛盾的产生和升级。

不过，这次疫情也让公众看到了，互联网医疗未来可期。而互联网医疗的持续健康发展，则需医疗机构、第三方公司以及政府持续发力。

对此，张礼立建议，首先要完善医患准入制度，制定价格指导标准，制定电子病历书写标准，实施违规诊疗处罚制度，规范诊疗行为，完善数据安全监管制度，完善禁止初诊政策监管依据；其次，建立多方患者救济渠道，包括开通患者监督投诉渠道，各医院建立线上医务中心处理纠纷，设立NGO调委会监督协调，建立各省省级监管平台等；最后，完善医保政策，融入商业保险，缓解医保压力。

（来源：法治周末，记者：万文竹）

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