创新“互联网+社区医疗健康”模式 珠海市高新区实现慢性病医防治管全流程服务

70岁的金峰社区居民李阿婆近日因头晕到金峰社区卫生服务站就诊，站点医师检查发现李阿婆血压控制不住，立即通过珠海市高新区远程会诊系统联系广东省第二人民医院珠海医院，与该院内科副主任医师邓祝庭对李阿婆的病情会诊后，通过互联网医院调整了李阿婆的降压药并开出互联网处方。李阿婆在家附近的药店通过互联网处方顺利拿到了降压药，她感叹道：“现在在高新区看病太方便了！我在家门口就可以让高新区人民医院的医生看病，省去了去医院的麻烦。”

在高新区，像李阿婆这样的慢性病患者，看病就医不再是难事，而且还可以享受到在家门口让省、市、区级专家看病的便利。因为高新区利用信息化手段实现了省、市、区专业技术对辖区内居民慢性病进行医、防、治、管的全流程健康服务。据高新区社会保障和公共事业局局长罗福智介绍，自2016年以来，高新区紧紧围绕“健康中国”战略部署，把建设国家慢性病综合防控示范区作为推进“健康高新”建设的一项基础性工作来抓。通过发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制，积极培育慢病防控新模式，创新慢病管理人才制度，不断在“互联网+慢性病”等领域探索，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，于2017年11月通过省级慢性病综合防控示范区评审。

经过两年的持续推进、提质增效，不断完善政策、优化环境、整合体系、加强健康教育及慢病全程管理与监测。2019年10月，通过现场查阅资料、实地走访、召开座谈会等多种形式考核评估，成功获评2019年度国家慢性病综合防控示范区。

自2015年起，高新区积极开展“互联网+医疗健康服务”，携手广东省第二人民医院搭建高新区三级医疗网络平台，实现视频问诊、远程医疗，形成了“云+端”“线上+线下”医疗服务体系。凭借“互联网+”收集患者医疗信息，简化慢性病健康管理工作，提高数据化决策水平，实现双向转诊、预约诊疗和家庭医生线上服务功能。打通了从广东省第二人民医院到高新区人民医院，再到基层医疗机构及社区卫生服务站的医疗网络路径。

依托广东省第二人民医院的网络医院资源，高新区人民医院成立了互联网医院，这是实体医院医疗服务的延伸，患者看病就诊不用去医院，在家中或社区医院就能实现与医生“面对面”问诊。网络医院的专家可以为基层医生提供影像诊断、病理诊断等远程诊断意见，居民不出社区就可以通过远程医疗、手机APP、自助健康管理等载体，轻松掌握健康信息，便捷享受到区级、省级专家的优质诊疗服务，实现了医患之间的精准对接和高效服务，让看病变得高效简单，开启了“智慧医疗”新时代。

2019年5月，高新区人民医院首次与远在100公里外的广东省第二人民医院超声科通过5G信号联系，实现5G时代的远程超声会诊和远程超声示范教学，这是广东省首家开展5G+医疗健康应用的二级甲等医院，标志着高新区医疗卫生建设正式迈入5G时代。

5G+远程超声实现了省级专家“面对面”会诊，“手把手”教学。5G技术的运用为“互联网+”添加新动力，为患者便捷就医带来更多可能。

为满足辖区老年人日益增长的健康养老需求，高新区在不断完善基本公共卫生服务能力的基础上，创新探索以居家养老为基础、以社区养老为依托、以机构养老为补充的医养结合模式，践行“先试点、全覆盖、创品牌”工作思路，走出了一条高新医养结合之路。

在居家养老方面，高新区以开设家庭病床为主要依托，由家庭医生团队成员上门为生活有困难的老人提供日常医疗服务，如问诊、中医理疗等。截至2019年12月底，高新区累计建立家庭病床416床次。高新区专门设立了“三师”团队，为不便出行的慢性病患者提供体检、社区护理、健康管理以及日常照料等健康管理服务和医疗服务，并为辖区老年人建立健康档案。

在社区养老方面，高新区分别在官塘、会同、唐乐等多个社区试点建设了集社区卫生服务站、残疾人康复中心、老年人健身中心、文化中心为一体的“医养结合”场地，让社区老人在享受生活照料和精神文化活动的同时，得到医疗护理和慢性病管理、康复理疗等服务。在鸡山、那洲、官塘、唐家（唐乐）、北沙、淇澳等社区建成多个长者饭堂并使用，打造专属于老年人的“朋友圈”，深获好评。

“我今天血压190，要不要多吃一片降压药？”“头晕跟血糖有关系吗？”“我这两天老是胃反酸，要吃什么药？”……日常生活中，慢性病患者经常会有各种有关疾病的小问题，既害怕小病不治成大病，又不想没啥事儿白跑医院。

在高新区，居民有健康管理师和医师组成的家庭医生服务团队可以依靠，打电话、发微信，随时可以得到专业的指导。

计生指导员率先转型健康管理师和搭建家庭医生服务平台，是高新区建设国家慢性病综合防控示范区的特色和亮点，创新经验已通过省卫生健康委、《广东卫生健康》报、搜狐网等在广东省推广。

据介绍，近两年来，高新区多次开展心理咨询师培训和急救技能培训，切实提高健康管理师专业水平。目前，高新区已有77名计生指导员通过国家健康管理师考试，成功转型为健康管理师并融入家庭医生团队。高新区每万名人口拥有6.9名健康管理师，数量为全市各区之最。“高新区家庭医生签约服务集成平台”以信息化手段提高家庭医生签约服务能力、签约率和群众满意度。该项目获得2017年全国基层卫生信息创新大赛一等奖。

高新区打出“团队整合”“技术支撑”“政策引领”“考核机制”组合拳，做实家庭医生签约服务，实现了基层医疗卫生服务能力和群众医疗卫生服务获得感“双提升”，有力推动分级诊疗制度的建立。据统计，截至2019年年底，普通人群家庭医生签约率达到50.06%，重点人群达83.36%。签约居民通过平台可以得到家庭医生团队长期、随时的健康指导和专业意见。因此，社区医疗服务更贴近居民健康需求，实现了预防、治疗、康复和健康服务为一体的慢性病医疗服务。

高新区为进一步深化医药卫生体制改革，提高基本医疗服务保障水平，解决居民“因病致贫、因病返贫”现象，一直积极探索更加实惠、更加便捷的医疗模式。自2016年3月起，高新区实施以“小病基本免费，大病救助兜底”为主要内容的“健康高新”六大惠民行动，不仅让辖区居民真正享受到实惠，有效缓解了“因病返贫、因病致贫”的现象，切实减轻了辖区慢性病患者的医疗负担，而且还形成了推进分级诊疗的“经济杠杆”，能引导居民优先到社区就诊，有效推动分级诊疗和家庭医生团队服务等工作，形成了“小病在基层，大病进医院，康复在社区”的就医格局。

截至2019年12月底，高新区惠民政策累计支出978.48万元，惠及居民25.84万人次。其中，小病基本免费15.08万人次、健康服务包发放581个、重大疾病及高额费用疾病医疗救助38人次、精神病医疗救助6人次，开展社区巡回义诊257场次，义诊服务群众10.66万人次。