焦雅辉：“改善”汇入“改革” 必将厚积薄发

2020年是进一步改善医疗服务行动计划（2018～2020年）的收官之年。这项自2015年开启的行动，三年一轮，好评无数。在大家眼中，它善于动态抓取医疗服务中主要矛盾和矛盾主要方面，并用具体的定性或定量方法引导医疗机构主动改善。在第二轮行动即将画上句号的时候，却遇上了新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的公共卫生事件——新冠肺炎疫情，让这个精工细作了近6年的行动，接受了一场突如其来的考验。近日，记者专访了一直推动此项工作，并在湖北省武汉市驻守了5个月的国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉。

建立预约诊疗制度、远程医疗制度，以“互联网+”为手段，建设智慧医院……这是起始于2018年的第二轮进一步改善医疗服务行动计划的重要任务。

不曾想，这些任务成为今年新冠肺炎期间老百姓看病就医的关键词。尤其是在疫情的暴风眼——武汉，互联网医疗更是雪中送炭。武汉市第一医院“互联网医院”今年3月实现线上问诊，首日访问量破万；从2月底起，武汉每日超1300单的“互联网+”医疗服务费火线纳入医保；2月，在5G的加持下，武汉火神山医院有了远程会诊平台……

“之前一直在推互联网诊疗、互联网医院、分时段预约诊疗、远程医疗等，这些工作在疫情期间一下子就‘绿树成荫’了。”焦雅辉切身感受到了“互联网+医疗健康”快速成长的力量。“这些方式对防止院内交叉感染、减少看病扎堆等都起到了很好的作用，未来也将成为常态化的就医模式，改变和重塑着老百姓的看病就医习惯。”

国家卫生健康委主任马晓伟在向世界介绍中国救治经验的时候，特别提到了一条：“前方和后方相结合”。所谓前方是指重症医学科、呼吸科等，它们与后方多学科进行远程合作，串起了全国的学科力量。去年，远程医疗是改善医疗服务行动计划的一个重要发力点，不过它的发端远不止于2019年。“不仅是去年，最早开始做互联网医疗的时候，主要考虑的是医疗资源的不均衡问题，希望能提高边远贫困地区医疗服务的可及性。”焦雅辉说，现在看，它的作用远不止于此，也是在面对重大突发公共卫生事件和疫情时，成为非常有效的手段。

从传统医院到智慧医院已是大势所趋，这一点让焦雅辉感受颇深。“武汉疫情最严重的时候，很多方舱医院的病历都是纸质的，但是最后方舱医院关门的时候，因为要做消杀工作，很多病历拿不出来。后来，再建方舱医院的时候，很多都做好了信息化系统，实现了电子病历的数据传输，如此一来，就不存在病历拿不出来的情况。”焦雅辉说，无论是互联网医院、预约诊疗、远程医疗，还是电子病历，这些都是推动智慧医院建设的重要组成部分。它们一方面服务于管理人员，一方面服务于医务人员，另一方面也服务于患者。事实证明，新冠肺炎疫情的防控过程中，充分利用了信息化手段，包括大数据等这一点在医疗卫生领域将来会有广泛的应用前景和空间。

“刚开始推预约诊疗的时候，有些院长说医院门诊量不大，没有太大的动力。”焦雅辉说，在国外，没有经过预约，到医院是看不了病的，所以关键是通过它将医疗秩序从无序变成有序。而分时段预约诊疗跟门诊量的多少并没有直接关系，最主要的是通过它改变患者的就诊理念。

确实，疫情让很多工作的理念发生了变化，包括医院管理者、患者等越来越多人从被动应对向主动转变切换。焦雅辉说，平时大家通过各种方法推分级诊疗，有体制、机制、政策，但效果都不尽如人意。这次疫情后，老百姓基本上不会一有病就往医院跑。虽然疫情期间医疗机构诊疗量断崖式下降，但是老百姓的身体健康状况是平稳的。“无论是中国，还是其他国家，医疗保障做得越好，老百姓的人均年诊疗次数相应就会越多。比如，医保制度很好的日本，不少老年人身体没什么问题也愿意在医院住，平均住院日非常长，占着床位和资源。但是，疫情的到来，让大家面对看病就医时会三思而后行，开药等就不去大医院了。”焦雅辉说。

尤其是发热门诊建设，疫情给医院管理者上了最现实的一课。“2003年非典后，国家提出建立预检分诊制度和感染疾病科，但是10多年过去了，各家医院对发热门诊并没有真正重视起来。”焦雅辉说，面对传染性疾病，最关键的还是如何落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。预检分诊的发热门诊应该是最重要的哨点，但是平时没有什么病人，所以很多医院就找了个犄角旮旯安顿了，以至于“这次让我们吃了大亏”。

“其实，这也折射出政府怎么对待公立医院公共卫生职责的问题。”焦雅辉说，医院自己是养不活这些科室的，必须强调政府的投入责任，让医院没有后顾之忧，“宁可备而不用，不能用的时候没有”。

此次疫情也充分暴露出了改善医疗服务以及医疗卫生工作中的一些短板。焦雅辉重点谈了两点。

在新冠肺炎重症危重症患者救治的过程中，有专家说“重症、危重症患者都是被‘看’回来的”。对此，焦雅辉十分认同。她说，在那个特殊时期，除了医生，最重要的是护理团队，护理功不可没。“但是这些年，尤其大医院更多关注专科护士的培养和使用，而基础护理上是有所削弱的。在疫情最胶着的时候，我们走访发现有些定点医院的病人出现了压疮，这是基础护理不到位的一个典型表现。”

另一个重要提示就是合理用药，以及临床药学服务怎么延伸到社区和家庭。“新冠肺炎疫情中，抗菌药物使用、医院感染控制等也暴露出来不少问题。面对感觉‘不可控’的疾病，大家用药的时候变得不理性了。”焦雅辉说，下一步将会有针对性地加强院感管理，包括抗生素管理、合理用药等。

第二轮改善医疗服务3年行动计划最大的一个特点是走出医院围墙，体现全流程、全周期的一体化、连续性的医疗服务。因此，最近的3年，供给端一直在向这个方向努力。“比如，针对老龄社会的需求，推广居家护理服务，并通过医联体、互联网等将药学服务延伸到患者家庭。”焦雅辉说，去年开始的互联网护理服务试点在稳步推进，通过试点，大家对服务边界的认识也越来越清晰。下一步将完善配套政策，比如上门服务的收费标准、医疗纠纷处理、服务人员人身安全保障等。其实，无论医疗卫生体制改革还是改善医疗服务，其目标的实现，需要供给端和需求方同时发力。

“在改善医疗服务上，如何真正做好中西医结合和防治结合，这是下一步要好好思考和落实的方面。”焦雅辉说，虽然中医、西医都在积极改善医疗服务，但是两者之间互动少，将来最重要的是将二者真正融合起来。另外，公立医院在加强公共卫生服务的同时，国家层面也应该对其公卫职责做进一步明晰。“现在，公立医院承担公共卫生任务跟疾控体系做公共卫生两者的待遇有差别，比如艾滋病等在疾控体系是可以享受‘四免一关怀’的政策，但是如果去医院，就需要走医保程序。而实际上，两者都是在做公共卫生，对应的政策和补偿机制应该是一样的。”

“虽然改善医疗服务并不是一个强制性的硬要求，但是与之相关的评价指标已被纳入国家层面的考核中。”焦雅辉口中的这个指标正是“满意度评价”，位列公立医院绩效考核四大指标之一。这项开始于去年的工作，其结果直接与财政投入、人事任免等挂钩，一年一评，而满意度调查已经成为一项常态化工作。此外，第二轮改善医疗服务开始后不久，国家卫生健康委就出台了专门针对医疗机构和卫生健康行政部门的具体考核指标。再加上多个独立机构进行的第三方考核，以及各种经验交流会、片区会、媒体宣传、医疗机构自我考核等，共同盯着改善医疗服务落地落实。“立体、多元的考核方式，精准的考核指标设定，会让医疗机构的服务更有针对性、更接地气。”焦雅辉说。

改善与改革永远都是相伴而行的。某独立第三方机构所做的患者满意度调查中，撇开医疗费用之后的满意度远远高于包含医疗费用时的分数。对此，焦雅辉希望，今后不要让医生和患者算经济账。“很多人都在说方舱医院的医患关系融洽而和谐。其实，这是一种剔除了经济关系之后的纯粹医患关系，医务人员的职业精神自然而然地流露。但是，一旦回归到正常诊疗中，这种关系可能会大打折扣。”焦雅辉说，这一点上应学习西方的经验，真正实现第三方支付，不要让医患之间发生经济联系，由保险公司跟患者结算、跟医院结算。医患之间不需要谈论经济问题，这也应该是医改未来要解的一个症结。

来源：健康报

首席记者：姚常房

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