郑涛：病历质控现状评估——优势亮点与常见问题剖析

上海交通大学医学院附属仁济医院创建于1844年，是上海开埠后第一家西医医院。经过180年的发展，医院已形成“四院一所”的格局，包括东院区（浦东）、西院区（黄埔）、南院区（闵行）、北院区（浦东）以及上海市肿瘤研究所。同时，作为上海交通大学医学院的附属教学医院，仁济医院在医教研各方面均发挥重要作用。

自2015年起，医院启动多院区一体化建设，并积极响应国家智慧医院建设要求，于2021年通过互联互通五乙和电子病历五级评审，2022年通过智慧服务三级评价，2023年通过智慧医疗六级评价。上海交通大学医学院附属仁济医院信息中心主任郑涛谈到：多年来，医院坚持以安全生产为根基，以业务需求为导向，以创新技术为手段，以智慧发展为方向，全面支撑“国考”指标落实、智慧医院建设及医院高质量发展。

病历质量管理现状与政策背景

我国病案管理自1980年前处于纯手工阶段。2010年起，国家开始部署数字化信息平台，推行电子病历试点，病案管理进入全新发展阶段。如今，随着智慧化与人工智能技术的推进，病案管理逐步实现从手工到信息化、再到智能化的转型。

然而，当前病案管理整体仍面临诸多挑战：管理制度尚不完善，多数医院质控仍处初级阶段，未全面实现“无纸化”，流程与制度有待规范；管理意识薄弱，临床对病案书写规范认识不足，具备临床背景的高学历质控人员稀缺，影响病案价值发挥；管理手段落后，仍以人工操作为主、终末质控为辅，缺乏运行病历与内涵质控，效率与效果受限。

2023年，国家卫生健康委医政司发布《病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）》，明确要求至2025年，二级以上医疗机构应建立机制清晰、运行顺畅的病案质量管理体系，持续提升病历内涵质量，住院病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。

信息化构建全方位质量控制

如何用信息化技术促进病历全方位的质量控制，对此郑涛表示：信息化手段在加速促进全方位质控中具有显著优势。尤其在NLP（自然语言处理）技术成熟并落地后，为病历质控与内涵质控提供了有力的技术支撑。主要表现在以下几点：

1.高度智能的医学自然语言处理技术：基于医学自然语言处理平台，系统可智能解析非结构化临床数据，理解病历文书的语义逻辑，为病历及病案首页质控奠定基础。例如，系统能够识别医生书写内容是否符合诊疗合理性要求。

2.构建病历/首页质控新模式：通过人工智能、大数据及后结构化技术等解析病历文书，利用内涵规则库查找病历文书书写方面的质量问题，实现在线提醒病历合理性、逻辑性、合规性等方面的问题，在完成运行/终末质控的同时，提供多维度的质控报表协助医院完成病历质量的提升。

3.灵活配置质控规则：结合病历书写基本规范及十八项核心制度，融合院内管理要求，在文书书写缺陷、上下文一致性、诊疗记录合理性、逻辑性与雷同性问题等方面。

4.建立院内规则库：根据政策要求、院内管理需求等维护一个完整的质控规则库，从而进行全院全场景的智能质控。

郑涛表示：“随着NLP技术的成熟，我们无需完全依赖结构化模板，只需合理设置规则，即可有效管控病历质量，推动行业数字化转型。此外，病案质控工具还可延伸应用于其他管理场景。”

结合医务部门与临床科室高度重视病历质控的需求，持续完善规则库与大模型技术，可参考病历书写基本规范、十八项核心制度，融合院内各类管理要求，从病历/首页的完整性、合规性、一致性、时效性等维度质控，提高病历数据的完整性、准确性与规范性。

另外，系统支持在医生书写过程中进行形式质控与内涵质控提醒，不影响原有系统运行。医生可据此主动修改完善病史，系统亦支持对病历/首页数据开展多维度自动校验与核查。

目前，仁济医院已建立三级质控制度，通过任务分配、任务审核、双向在线沟通及沟通记录留痕，实现质控全程闭环管理。同时医院病历质控系统还接入了DeepSeek，支持智能问答与病历书写辅助。

医疗质量安全管理能级提升

近年来，仅靠信息化建设难以真正推动医疗质量提升，这是当前病历质控面临的普遍问题。如果临床端缺乏内驱力，医生就会对提醒“视而不见”，频繁点击“忽略”；如果管理端未将质控纳入考核，系统功能易被闲置；信息中心则常感建设成果未能有效应用，缺乏正向反馈。

那么，如何用好这些工具，为临床与管理提供便利，这是医院近年来持续推动的方向。

郑涛表示，随着DeepSeek的广泛应用，医务处与信息中心建立月度例会机制，通过医务部门管理、临床科室落实，信息部门辅助，旨在推进大模型应用并主动响应管理需求。医务处重点参考《2025年国家医疗质量安全改进目标》，其中多项内容与病历质控系统高度契合。具体示例如下：

1.目标二：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率，要加强过程管理，要求临床规范书写分期评估的内容，医院管理部门要建立监测和评价体系，按季度、分科室进行数据的分析和反馈，医疗机构要运用质量管理工具查找和分析影响实现目标的因素，提出改进措施并落实。对此，医院信息中心可以提供规范书写提示总览和肿瘤分期评估表工具，辅助肿瘤分期和病历书写规范，提升医生工作效率。

2.目标三：提高静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防率。要求提出要通过信息化的手段，加强各类提醒，包括指标采集、监测和评价反馈。医院利用NLP解析技术自动提取数据、判断风险等级。CDSS自动提取患者危险因素，智能判断风险等级，并提供评估依据，持续、动态监测患者风险状态，实时预警风险状态变化。同时根据不同风险，推荐不同处置方式，同时动态推荐针对性治疗方案。

3.目标四：提高感染性休克集束化治疗完成率。主要是针对重症患者，联合多部门，进行监测和评价机制，可以进行数据的分析、反馈和查找。医院主动出击，依托信息化手段，联合多部门建立监测评价机制，通过大模型与AI技术自动采集数据、进行临床智能提醒，所有的数据都是从文书、检查、检验报告以及体征数据里自动采集、自动预测的，主动提醒医生进行及时确认。

4.目标六：提高不良事件报告率。利用AI大模型实现病历质控自动抓取与提醒，同时覆盖四级手术术前多学科讨论完成率、文书书写及时率与完整率等指标。通过将年度行动指标与病历质控体系结合，我们可与医务部门深度协作。例如，在死亡病历内涵质控方面，系统可自动执行规则检查，大幅减轻人工负担。

2025年各专业质控管理目标是提高标准门诊诊断使用率。包括优化电子病历系统、建立监测评价体系等。仁济医院作为上海市首家试点单位，在门诊病历质控方面先行先试，根据门诊办公室主任的要求嵌入门诊质控规则，系统上线后反馈良好。

目前，仁济医院建立了两级责任制、三级分工制、多级科室协同制及AI全方位辅助的病历质控体系。医院始终以临床与管理需求为导向，积极将各类规则纳入系统。

2025年医院不断探索关键指标逐步完善，将重点关注指标集中展现，包括低风险病种、VTE、不良事件上报、四级手术术前讨论、非计划二次手术、围手术期死亡、死亡病例讨论、单病种分析、肿瘤TNM分期、重返率等。同时系统支持逐级下钻查看各科室数据，并自动推送整改通知，科室也可申诉。通过指标采集、统计、反馈与沟通，逐步完善监测体系。

郑涛表示：我们始终秉持“双向奔赴”的理念，主动与临床、医务、医技等各部门沟通协作，量身定制解决方案，真正发挥信息化的支撑作用，体现信息部门的价值。